抗心律失常药物的分类
I类 钠通道阻滞剂
IA IB IC 奎尼丁 利多卡因 心律平、乙吗噻嗪
II类 β 受体阻滞剂
抗心律失常药物的分类III类 钾通道阻滞剂胺 Nhomakorabea酮、伊布利特
索他洛尔 IV 类 钙拮抗剂
维拉帕米、地尔硫卓
心律失常抑制试验（CAST试验）
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心律失常抑制试验，是指对急性心肌梗 死以后频繁室早的病人，用英卡胺、氟卡胺、 乙吗噻嗪治疗，结果发现早搏虽得到了控制， 但是平均死亡率比不用药物的空白对照组高 3-4倍，于是都提前终止试验。这三种药物的 失败在于药物虽然控制了早搏，但是本身对 于心肌是有不利影响的，对于心功能不全的 病人，那么这些药物是更加不利的。
(2) 房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应 证， 用于： ①器质性心脏病伴房颤 ②尤其心梗、心衰伴阵发性房颤 ③既往史无器质性心脏病，但房颤其他药物不能控制 或不能耐受 (3) 非持续性室速或频发室早者，限用于： ①左心功能不全，EF<35% ②心肌梗死，多形性室早 ③单用－受体阻滞剂不能控制者
胺碘酮代谢与药物相互作用
哪些心律失常病人适合选用AM
(1) 危及生命的室性心律失常(FDA批准) ①室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT) ② 尤其适用于： ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者 ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者 ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD（植入 型心律转复除颤器）者 ⅳ.植入ICD频发电击者
胺碘酮应用禁忌症
(1)严重窦缓、晕厥的窦房结功能不全 (2) Ⅱº、Ⅲº房室传导阻滞 (3)TdP（尖端扭转性室速） (4)已知有过敏、心源性休克者 (5)严重肺疾患或已有甲亢甲减者
使用方法与剂量的建议
1．室颤或无脉室速的抢救
• 在心肺复苏中 ,如 2 ～3 次电除颤和血管加压药物无 效时 ,立即用胺碘酮 300 mg ( 或 5 mg / kg)静脉注 射 ,以 5%葡萄糖稀释 ,快速推注 ,然后再次除颤。 如仍无效可于 10～15 m i n后重复追加胺碘酮 150 mg ( 或 2 . 5 mg / kg) ,用法同前。 室颤转复后 , 胺碘酮可静脉滴注维持量 。 在初始 6 h以内以 1 mg /m i n速度给药 ;随后18 h以 0 . 5 mg /m i n速度 给药 ; 第一个 24 h内用药总量 ( 包括静脉首次注 射 、 追加用量及维持用药 ) 一般控制在 2 . 0 ～ 2 . 2 g以内 。第二个 24 h及以后的维持量根据心律 失常发作情况酌情减量
不良反应－皮肤毒性(5)
(1) 皮肤蓝灰色改变，尤其面部、眼睛周围 (2) 日光过敏性皮炎常见，应避免日晒
心脏不良反应
服药期间QT间期均有不同程度的延长，且可出现T波 切迹、振幅下降，一般不是停药的指征。单纯由胺碘酮引 发尖端扭转型室速不常见。
心动过缓是药物作用。对老年人或窦房结功能低下者， 胺碘酮进一步抑制窦房结，窦性心率<50次／min者，宜减 量或暂停用药。心室收缩功能不受影响。
不良反应－肝毒性(3)
(1) 转氨酶(AST)升高，年发生率0.6％ (2) 很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能 (3) AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的心 律失常
不良反应－神经毒性(4)
(1) 表现：小脑性共济失调、感觉异常、睡眠障碍等，剂 量降低时可减轻 (2) 裂隙灯检查可见角膜沉着，最严重但很少见的合并症 是视神经炎，一旦发生，必须停药。
药动学特征(2)
(3) 静脉注射后由于胺碘酮从血浆再分布于组织 中，血浆中药物浓度下降较快
(4)胺碘酮清除半衰期长，长期用药在停药后3～ 10d血浓度降低至初始浓度的50％
药动学特征(3)
(5) AM活性代谢产物为去乙基胺碘酮(DEA)，且比 胺碘酮的清除半衰期更长 (6)AM通过肾脏途径排出很小，肾功能不全者应用 安全
《Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology》(ATVB）. 108：online，30 Oct. 2008
胺碘酮的药动学特征(1)
(1) 具有高度脂溶性，口服生物利用度平均为50 ％，血药浓度和剂量呈线性相关 (2) 口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起 效
不良反应－肺毒性(1)
(1) 最严重的毒性反应，年发生率<1% (2) 表现咳嗽、气短、肺间质纤维浸润，肺弥散功能↓ (3) 停药，糖皮质激素可能有效 (4) 多数病例可逆
不良反应－甲状腺毒性(2)
(1)甲功检测见T4、rT3、TSH轻度增高, T3轻度降低， 此为胺碘酮的作用的生化标志，并非副作用可继续用 药 (2)T3降低、TSH升高>5 uU／ml，应考虑为甲减；T3升 高、TSH下降<0．1 uU／ml，应考虑为甲状腺机能亢进 (甲亢) (3)甲亢停AM，甲减可不停AM，用左旋甲状腺素替代 (4)停AM2-3个月，甲状腺功能可恢复
2.持续性室速的抢救
• 对于血流动力学稳定的持续性单形、多形性 室速和未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂静 脉用药150mg，用5％葡萄糖稀释后推注10 min，首剂用药10-15min后如仍不见转复可重 复追加静脉150 mg再负荷，用法同前
3．恶性室性心律失常的预防
• 用于无可逆原因引起的室颤或室速，在复律 后、B受体阻滞剂无效的非持续性室速、置入 ICD（植入型心律转复除颤器）后均需应用胺 碘酮预防复发。起始负荷量800—1600mg／d 分次服用、共2—3周。维持量一般不宜超过 400mg／d，女性或低体重者可减至200—300 mg／d维持
胺碘酮的电生理作用机制
多通道阻滞作用 III类药物：混合性钾通道阻滞剂，延长 动作电位时程，主要延长3相复极化 钠通道阻滞（轻度） 钙通道阻滞（轻度） 非竞争性抑制
α 、β 肾上腺素能受体
胺碘酮的作用－抗心律失常
抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢窦性心率和交 界性心动过速 延长心房、心室肌动作电位时程和有效不应期，延长旁 路前向和逆向有效不应期，减慢心房、房室结和房室旁 路 的传导，对心室内传导无影响 尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见 （发生率<1％）
胺碘酮的作用－抗心肌缺 血
降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗
氧量
直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量
负性肌力作用轻或无
降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量
胺碘酮的新作用－抑制动脉血栓形成
瑞士科学家Breitenstein研究射血分数减低的冠心病病人服胺碘酮
减少猝死，因而降低死亡率。因为猝死可能为冠状动脉血栓形成导 致急性冠脉闭塞引发室性心律失常所致，胺碘酮可能干预组织因子 （TF）表达而抑制血栓形成 基于此，作者采用光化学损伤的鼠模型，观察到胺碘酮使（其血浆 浓度与临床贴切）TF活性降低和冠状动脉血栓形成受阻。与此相一 致，胺碘酮抑制人血管细胞的TF蛋白表达和表面活性。这些多效性 作用见于服胺碘酮病人的血浓度范围内。因此，该药对冠心病病人 的裨益至少部分地归功于此
胺碘酮（AM amiodarone) 应用指南解读
参考指南
(1)2008年中华医学会心血管病学分会重新修订《胺碘酮抗心律 失常治疗应用指南》 (2)美国2007年重新公布胺碘酮应用指南 (3)2011 ACCF/AHA（美国心脏病学会基金会/美国心脏协会） AF 治疗指南补充 (4)2010 ESC（欧洲心脏病学会）AF治疗指南
谢谢
如何从静脉过渡到口服
如静脉负荷后，720mg／24h静脉滴注2周者， 停用时改口服直接可用维持量200—400 mg／d。 静脉维持量720 mg／24h、超过1周者，停用时口 服负荷量400 mg／d分次．2周后改200 mg／d。静 脉维持量720mg／24h、不足1周者，停用时口服负 荷量600mg，2周后改200 mg／d。
静脉使用胺碘酮的主要副作用是低 血压和心动过缓。减慢静脉推注速度、 补充血容量、使用升压药或正性肌力 药物可以预防，必要时采用临时性起 搏。
服用AM前常规检查指标
• 1. 肝功能检查 • 2. 甲状腺功能 • 3. X线胸片、肺功能
• 4. ECG
• 服药第一年应3个月随访一次，评价心律失常 的控制是否稳定、有无副作用发生；此后每6 个月就诊一次。
4．房颤的治疗与预防复发
• 胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者 1．2～1．8 g／d分次口服，直至总量10 g。 院外患者600—800 mg／d分次口服，直至总 量10 g。静脉用量，5—7 mg／kg静脉注射 30-60 min，然后以1．2—1．8 g／d持续静 脉滴注或分次口服，直至总量达10 g。 • 胺碘酮控制房颤心室率时的静脉用量方法与 上述相似。