新型农村合作医疗调查问卷您好，我们是参加暑期下乡支农小组的同学，感谢您在百忙中抽空来填写这份关于农村医疗保险的调查问卷。

被调查者信息：
年龄：_________性别：_______其他：___________________________
1、您认为您自己及家人的身体状况怎么样？（）
A好B一般C较差D很差
2、你或你的家人在生病后通常选择的药品是？（）
A、中草药
B、中成药
C、国产西药
D、进口西药F、其他药品G、不知道
3、你认为目前用于治病的药品价格如何? （）
A、较高
B、比较高
C、一般
D、比较低
E、很低
4、您对农村医疗保险政策了解吗？（）
A、非常了解 B. 较了解 C. 不是很了解 D. 不
5、您是自愿参加新型农村合作医疗的吗？（）
A是的B不是
6、您知道您参保后可以享有哪些医疗待遇吗？（）
A、知道 B. 不知道
7、参加过新型农村合作医疗后，您在医院看过病吗？（）
A看过B没看多
8、如果您的家人生了病，一般会选择什么地方看病？（）
A个体医B村医C卫生院D县级医院
9、您或您的家人生病时，最常去这些医疗机构的原因：（）
A距离近B费用低C医生熟D服务态度好E其他
10、您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？（）
A太麻烦，难以顺利完成所有程序B有点复杂，可以接受
C挺简单的，非常方便D不清楚
11、医院能不能主动向您提供正规医疗费用发票及费用的详细清单？（）
A、医院主动提供
B、自己提出要求时，医院才提供
C、自己提出来，但医院不给
12、您对医疗单位的服务质量和服务态度是否满意？（）
A满意B不满意C不清楚
13、你了解合作医疗政策的途径（）A政府宣传B电视、电报C他人介绍D其他
14、参加新型农村合作医疗有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（）A保险费用加重经济负担B和原先没区别
C减轻了经济负担，但效果不明显D明显减轻经济负担
15、您认为新型农村合作医疗参保农民个人缴费标准为每人每年（）较为合适。

A10元B20元C30元D更高
16、与参加合作医疗前相比，现在的医疗费用情况怎么样？（）A价格下降了B价格上涨了C价格没变D不清楚
17、您认为新型农村合作医疗制度实施以来制度是否稳定？（）A很稳定B基本稳定C不稳定D、不了解
18、您对新型农村合作医疗的总体印象（）A好B一般C不好D不了解
19、明年您还要参加新型农村合作医疗吗？（）A参加B不参加C不清楚
您如果对新型农村合作医疗有何建议请写在下面。

说明：
这份问卷是为了了解_________（地点）新型农村合作医疗的制度设计和实施状况，以及村民对新型农村合作医疗制度的了解和看法，从而使我们对基层中新型农村合作医疗的现状有一全面的认识。

本调查内容自作参考，具体调查时可拿出或隐藏，问题不必拘泥于文本，可以自我发挥、延伸，达到我们调查并了解农村的目的即可。

祝：
调查顺利满载而归……
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