济宁医学院教案
2014 ～ 2015 学年第 2 学期
所在单位济宁市第一人民医院
教研室外科学教研室
课程名称外科学
授课对象 2012级临床医学本科
授课教师
职称主治医师
教材名称《外科学》第8版
2014 年 12 月 1 日
教案
骨与关节化脓性关节炎
一、教学内容：骨与关节化脓性感染
二、教学目的
1.急性血源性化脓性骨髓炎的病因和病理、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗原则。
2.慢性化脓性骨髓炎的病理、诊断及治疗原则。
3.化脓性关节炎的病理、诊断及治疗原则。
三、教学重点、
1.掌握骨或关节急性化脓性感染的发病机理、早期诊断及治疗原则
2.熟悉化脓性关节炎的病理、临床表现和鉴别诊断。
3.了解慢性血源性骨髓炎的病理、诊断、手术适应症和禁忌症。
四、教学难点
慢性血源性骨髓炎的病
化脓性关节炎的临床表现和治疗原则。
五、教学方法
1、引出概念课题。
2、运用典型病例介绍进行教学。
3、突出重点，分散难点，抓住关键。
4、语言表达和多媒体教学的统一。
教具准备自制课堂教学课件和代表性临床图片、照片资料
多媒体教学设施
教学参考资料外科学(8年制教材)非化脓性关节炎
第一节化脓性骨髓炎
病因
化脓性细菌感染，涉及骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织，沿用“骨髓炎”。
感染途径
1、化脓病灶的细菌经血播散至骨——血源性；
2、开放骨折发生感染——创伤性；
3、邻近组织感染直接蔓延至骨骼——蔓延性。
一、急性血源性骨髓炎
病因
致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌——最常见，
乙型链球菌——第二位，
嗜血属流感菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌，
肺炎球菌，白色葡萄球菌。
外伤史
生活条件，卫生状况，机体抵抗力
病理
骨质破坏——死骨形成——新生骨——骨包壳
1、菌拴滞留干骺端，炎症形成，组织破坏，脓肿形成，
骨内高压。
2、骨内高压，脓液蔓延—骨膜下脓肿——深部脓肿
——破皮成窦道
——骨髓腔骨缺血，死骨形成
——关节腔——化脓性关节炎
3、骨缺血坏死，肉芽组织形成，骨膜受刺激产生新骨，
形成包壳。
4、骨性死腔——死骨，脓液，肉芽。
长期存留，经久不愈，窦道流脓——慢性骨髓炎
临床表现
1、儿童胫骨上段和股骨下段，外伤史，感染灶。
2、毒血症症状寒战，高热，烦躁，休克
3、患肢疼痛，拒绝活动，局部红肿压痛，关节积液。
骨破坏严重可有病理骨折。
4、自然病程3~4周，脓肿破溃，症状缓解。
形成窦道，转入慢性。
致病菌毒性低，表现不典型。
实验室检查和特殊检查
1、WBC升高﹥10×109/L，N﹥90%
2、血培养寒战高热期多次药敏试验
3、局部分层穿刺边抽边进
抽液涂片培养药敏
4、X线平片早期无异常2~4周后可见骨质
稀疏及层状骨膜反应，尔后渐出现骨质破
坏最后死骨形成
5、CT——发现脓腔ECT——核素浓聚
MRI——血循环丰富和骨坏死
诊断
5天内尽早综合作出疾病诊断
1、寒战、高热等毒血症表现；
2、长骨干骺端剧痛；
3、局部明显压痛；
4、WBC计数和中性粒细胞升高；
5、局部分层穿刺阳性。
病因诊断
血培养和分层穿刺液培养
鉴别诊断
1、蜂窝织炎和深部脓肿①全身症状较轻；②不常见于干骺端；③局部红肿热明显；④穿刺或引流见病变于软组织。
2、风湿病与化脓性关节炎疼痛部位局限于关节，浅表关节迅速出现肿胀积液。
3、骨肉瘤和尤文肉瘤起病较缓慢；可有中低热；表面有血管曲张；可摸到肿块；X线多有特征性表现；活检可确诊。
治疗
目的——中断骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊断与治疗是关键。
1、抗生素疑有骨髓炎的病例应立即使用
早期5天内
足量症状消失后+3周
联合用药抗G+ +广谱随时调整
抗生素治疗转归
X线片改变出现前全身、局部症状均消失。
未形成骨脓肿。
出现X线改变后全身、局部症状均消失。
骨脓肿可被吸收。
全身症状消退，局部症状加剧。
抗生素不能消灭骨脓肿，需引流术。
全身、局部症状均不消退。
说明①细菌耐药②骨脓肿形成③产生迁徙性脓肿，须引流术。
2、手术
目的——①引流脓液，减轻症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。
时机——抗生素治疗后36小时，仍不能控制局部症状时。
钻孔减压如无脓液，到此为止；如有脓液，则——
开窗引流
伤口处理
1、闭式灌洗引流放置引流管和冲洗管，缝合切口；抗生素液24小时滴注；引流3周或体温下降，引流液三次培养阴性拔管。
2、单纯闭式引流单根引流管。
3、伤口开放，碘仿纱条充填，5~10天延迟缝合。
3、全身辅助治疗降温，补充水分、电解质、热量，少量新鲜血。
4、局部辅助治疗患肢皮肤牵引或石膏固定。
理疗。
二、慢性血源性骨髓炎
原因
1、急性血源性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变而成。
2、低毒性细菌感染，发病即表现为慢性骨髓炎。
病理
脓液——坏死的组织、细胞、细菌、渗出液
肉芽组织——血运尚可的组织增生
死骨——骨缺血坏死，周围无血运不被吸收且更致密
包壳——炎症刺激骨膜成骨
窦道——脓肿破溃，经久不愈
细菌
金黄色葡萄球菌为主，多为混合感染
链球菌
绿脓杆菌
变形杆菌
大肠杆菌
嗜血属流感杆菌
临床表现
稳定期肢体增粗变形，皮肤瘢痕，色素沉着，肌肉纤维化挛缩至关节畸形，骨骺破坏可影响儿童发育，轻微外伤可致病理骨折。
慢性感染期皮肤溃疡经久不愈，或有窦道口流脓。
急性感染发作期发热，疼痛；皮肤红、肿、热、压痛；窦道口开放，排出脓液和死骨。
X线片
骨质破坏，骨质稀疏
骨膜反应及新骨形成
骨质硬化
死骨——浓白致密，无骨小梁结构，完全孤立的骨片
CT可显示脓腔与死骨
诊断
病史
临床表现
X线平片
治疗
手术治疗原则——清除死骨和炎性肉芽组织，消灭死腔——病灶清除术
手术指征死骨死腔及窦道
手术禁忌①急性发作期以抗生素治疗为主，或辅以引流术。
②大块死骨取出会造成长段骨缺损者。
手术方法
病灶清除
消灭死腔⑴碟形术
⑵肌瓣填塞
⑶闭式灌洗
⑷抗生素载体
伤口的闭合⑴一期缝合
⑵二期愈合
第二节化脓性关节炎
病因金黄色葡萄球菌最常见，白色葡萄球菌，淋病双球菌，肺炎球菌，肠道杆菌等。
途径①血源传播，②邻近病灶蔓延，③开放损伤感染，④医疗介入感染。
病理⒈浆液渗出期
⒉浆液纤维素渗出期
⒊脓性渗出期
临床表现
急性感染症状寒战、高热
关节疼痛，功能障碍，浅表关节红、肿、热，膝关节浮髌试验阳性。
WBC↑，N↑，ESR↑，关节液镜检大量脓细胞，培养可检出病原菌。
X线片早期软组织肿胀，软骨破坏可见关节间隙变窄，骨质破坏可见虫蚀状改变，后期骨性融合。
诊断病史，症状，体征，化验
鉴别诊断关节结核
风湿性关节炎
类风湿性关节炎
创伤性关节炎
痛风
治疗
抗生素应用——早期足量联合用药
关节腔内注射抗生素
关节腔穿刺置管灌洗表浅大关节膝
关节切开引流置管灌洗深部关节髋
保留关节功能运动制动
畸形关节融合截骨人工关节。