科室：外科床号：XXXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 入院日期：2019-04-15性别：男出院日期：2019-04-20年龄：38岁住院天数：5天入院情况：患者因发现右中指肿胀、疼痛，活动受限1月入院。
查：T：37.5℃，P78次/分，R：20次/分，BP118/74mmHg。
专科检查示：右手中指进指间关节明显肿胀，局部皮肤红肿伴少许皮肤破损，皮温稍增高，轻压痛，有少许脓性分泌物，未触及明显骨擦音、骨擦感，指活动受限，指末端血运感觉可。
入院诊断：右中指化脓性关节炎住院经过：辅助检查回报示：BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、血脂、风湿三项、凝血四项等均未见明显异常；HBsAg(-)、抗HBsAb(-)、HBeAg(-)、抗-HBeAb(+)、抗-HBcAb(+)；HAV（-）；HCV（-）；ECG示：窦性心律过缓正常范围心电图；肝胆脾双肾输尿管B超示：未见明显异常；DR示：心肺膈未见明显异常。
综合病史、体征及辅检，认可入院诊断成立，给予消炎、完善术前相关检查与2019-04-16下午16:00送手术室在指神经根麻醉下行右中指指间关节切开引流术+清创术；术后给予抗炎、止痛、创口换药等对症支持治疗，注意伤口渗出情况等对症处理。
出院情况：患者精神好，食纳入睡好，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。
杳：双肺呼吸音清，无啰音。
Hb74bpm，律齐，无杂音。
腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
脊椎四肢压痛不明显，各关节活动自热。
术口敷料少许渗血，无脓性分泌物，术口对合可。
出院诊断：1、右中指化脓性关节炎2、高脂血症出院医嘱：1、注意休息、调节饮食，避免劳累。
2、按时服药，创口换药、保持创口敷料干洁。
3、继续门诊治疗，不适随诊。
医生签名：科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：外科病区性别：男出生地：广东省XX县XX镇年龄：38岁住址：广东省XX县XX镇民族：汉入院日期：2019-04-15婚姻：已婚记录日期：2019-04-15职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：发现右中指肿胀、疼痛，活动受限1月。
现病史：该患者诉1月前为明显诱因出现右中指指间关节疼痛，指活动受限，局部红肿，轻压疼痛，无渗液，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无进行性消瘦，无盗汗，未作处理，疼痛感加重，关节肿胀明显，皮温增高伴局部皮肤破损，脓性分泌物溢出，指活动明显受限。
为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊拟“右中指化脓性关节炎”收入院，饮食睡眠可，大小便正常。
既往史：否认“病毒性肝炎、结核、伤寒”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
无手术、外伤史，无输血史，无重大精神创伤史。
预防接种史不详。
个人史：出生原籍，未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。
居住及生活环境良好。
现有吸烟史，无酗酒、吸毒等不良嗜好。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
婚育史：适龄婚育，爱人及子女体健。
家族史：家族中无传染病及遗传病史可供询。
体格检查体温：37.5℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：118/74mmHg发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作、自动体位、慢性病容。
全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结未肿大，头颅五官形态无畸形，颜面部无浮肿。
双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏，双侧耳廓形态正常，外耳道无分泌物，鼻翼无煽动，鼻腔内无异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。
气管居中，双侧甲状腺不肿大，胸廓形态可，吸吸运动自如，肋间隙正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5cm处，心前区无抬举性搏动、无震颤及无心包摩擦感。
心界无明显扩大，心率78/bpm，科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy ’s征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。
肛门外生殖器未查。
脊椎四肢形态可，生理弯曲可，双膝反射存在，双下肢无水肿。
四肢肌力及肌张力正常。
生理性神经反射存在，Babinski征、Kernig ’s征、Brudziski ’s征阴性。
专科情况：右手中指进指间关节明显肿胀，局部皮肤红肿伴少许皮肤破损，皮温稍增高，轻压痛，有少许脓性分泌物，未触及明显骨擦音、骨擦感，指活动受限，指末端血运感觉可。
辅助检查：随机血糖：7.2mmol/l。
入院诊断：右中指化脓性关节炎医生签名：首次病程记录科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX2019年04月15日16时50分患者，XXX，男，38岁，因“发现右中指肿胀、疼痛，活动受限1月”于2019-04-15步行入院。
（一）病理特点：1、中年男性患者，急性病程。
2、现病史：该患者诉1月前为明显诱因出现右中指指间关节疼痛，指活动受限，局部红肿，轻压疼痛，无渗液，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无进行性消瘦，无盗汗，未作处理，疼痛感加重，关节肿胀明显，皮温增高伴局部皮肤破损，脓性分泌物溢出，指活动明显受限。
为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊拟“右中指化脓性关节炎”收入院，饮食睡眠可，大小便正常。
3、既往史：无。
4、体格检查：体温：37.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：118/74mmHg发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作。
全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未肿大。
头颅五官形态无畸形，颜面部无浮肿。
双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏。
颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大。
胸廓形态可，吸吸运动自如，心率78/bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy ’s 征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。
5、专科情况：右手中指进指间关节明显肿胀，局部皮肤红肿伴少许皮肤破损，皮温稍增高，轻压痛，有少许脓性分泌物，未触及明显骨擦音、骨擦感，指活动受限，指末端血运感觉可。
6、辅助检查：随机血糖：7.2mmol/l。
（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断：右中指化脓性关节炎2、诊断依据：1）、发现右中指肿胀、疼痛，活动受限1月；2）、专科情况：右手中指进指间关节明显肿胀，局部皮肤红肿伴少许皮肤破损，皮温稍增高，轻压痛，有少许脓性分泌物，未触及明显骨擦音、骨擦感，指活动受限，指末端血运、感觉可。
3、鉴别诊断：肉瘤：系脂肪组织的恶性肿瘤，较常见，好发于大腿、臀部、腋窝深部和腹膜后。
肿瘤无包膜，呈结节状，生长缓慢。
不排除。
清远XX医院首次病程记录科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX （三）诊疗计划：1、外科常规护理、Ⅱ级护理、普食。
2、完善三大常规、肝肾功能、血糖、凝血四项、心电图、B 超、DR等检查。
3、拟择期手术等对症支持治疗。
4、请上级医师指导诊治。
医师签名：科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX2019-04-15 18:00 科主任查房记录请示XXX 科主任医生指导查房，患者因发现右中指肿胀、疼痛，活动受限1月入院。
查：T：37.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：118/74mmHg。
发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作。
全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未肿大。
头颅五官形态无畸形，颜面部无浮肿。
双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏。
颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大。
胸廓形态可，吸吸运动自如，心率78/bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy ’s征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。
脊椎四肢形态正常，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查示：右手中指进指间关节明显肿胀，局部皮肤红肿伴少许皮肤破损，皮温稍增高，轻压痛，有少许脓性分泌物，未触及明显骨擦音、骨擦感，指活动受限，指末端血运感觉可。
综合患者病史、症状及体征，认入院诊断明确，指示尽早完善各项相关检查，给予消炎、手术等对症支持治疗。
医师签名：2019-04-16 10:00 主治医师查房记录辅助检查回报示：BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、血脂、风湿三项、凝血四项等均未见明显异常；HBsAg(-)、抗HBsAb(-)、HBeAg(-)、抗-HBeAb(+)、抗-HBcAb(+)；HAV（-）；HCV（-）；ECG示：窦性心律过缓正常范围心电图；肝胆脾双肾输尿管B超示：未见明显异常；DR示：心肺膈未见明显异常。
综合病史、体征及辅检，认可入院诊断成立。
目前治疗有效，患者饮食睡眠可，大小便正常，局部皮肤红肿较前好转，压痛。
治疗同前，病情继观。
医师签名：2019-04-16 17:00 术后病程记录患者，XXX，男，38岁，入院诊断：右中指化脓性关节炎。
于今日15:30在指神经根麻醉下行“右中指指间关节切开引流术+清创术”。
手术顺利，麻醉效果满意。
病人已安返病房，术后予抗炎、止痛、创口换药等对症支持治疗，注意伤口渗出情况，病情续观。
医师签名：科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX2019-04-17 10:00 科主任医师查房记录术后第一天，患者诉创口疼痛较前减轻，饮食睡眠可，大小便正常。
查体：双肺呼吸音清，无啰音，心率74次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。
术口敷料见少许渗血，无脓性分泌物，轻红肿，轻压痛，术周皮肤血运，感觉稍可。
治疗方案同前，今予术口换药，续观。
医师签名：2019-04-18 9:00术后第二天，患者诉创口疼痛较前减轻，饮食睡眠可，大小便正常，无诉其他不适。
查体：双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。
术口敷料见少许渗血，无脓性分泌物，轻红肿，轻压痛，术周皮肤血运，感觉稍可。
治疗方案同前，续观。
医师签名：2019-04-20 12：00患者精神好，食纳入睡可，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。
查：双肺呼吸音清，无啰音，心率74次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。
脊椎四肢压痛不明显，各关节活动自如。
术口敷料少许渗血，无脓性分泌物，术口对合好。
患者要求出院，医护人员劝说无效，医嘱予以办理。
嘱注意休息，调节饮食，继续门诊治疗，注意术口干洁，随诊。
医师签名：清远XX医院手术前小结姓名：XXX 性别：男年龄:38 科室：外科床号：XXX 住院号：XXXXXXXX 病历摘要：患者，XXX，男，38岁，因“右中指化脓性关节炎”入院。