重度子痫前期的诊治[重度子痫前期的症状及体征]1.收缩压≥160～180mmHg或舒张压≥110mmHg；2.24小时尿蛋白>5.0s或随机尿蛋白(+++)以上；3.中枢神经系统功能障碍；4.精神状态改变和严重头痛(频发，常规镇痛药不缓解)；5.脑血管意外；6.视力模糊，眼底点状出血，极少数患者发生皮质性盲；7.肝细胞功能障碍，肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高2倍；8.上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出血或肝破裂；9.少尿，24小时尿量<500m1；10.肺水肿，心力衰竭；11.血小板<100X109／L；12.凝血功能障碍；13.微血管病性溶血(血LDH升高)；14.胎儿生长受限，羊水过少，胎盘早剥。

[诊断]根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。

1．病史：患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。

2．高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg。

舒张压不随患者情绪变化而剧烈变化是妊娠期高血压诊断和评估预后的一个重要指标。

若间隔4小时或4小时以上的两次测量舒张压≥90mrnHg，可诊断高血压。

为确保测量准确性，袖带应环绕上臂周长至少3/4，否则测量值偏高；若上臂直径超过30cm，应使用加宽袖带。

3．尿蛋白：尿蛋白的定义是指24小时内尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L(定性+)。

蛋白尿在24小时内有明显波动，应留取24小时尿作定量检查。

避免阴道分泌物或羊水污染尿液。

泌尿系感染、严重贫血、心力衰竭和难产均可导致蛋白尿。

4. 水肿:体重异常增加是多数患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg／4周是子痫前期的信号。

水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓。

水肿局限于膝以下为“十”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水为“++++”。

5．辅助检查(1)血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血黏度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。

(2)肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。

患者可出，现清蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白球蛋白比值倒置。

肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。

尿酸在慢性高血压患者中：升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。

重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力，以早期发现酸中毒并纠正。

(3)尿液检查：应测尿比重、尿常规，当尿比重≥1.020时说明尿液浓缩，尿蛋白(+)时尿蛋白含量300mg／24h，当尿蛋白(++++)时尿蛋白含量5g／24h。

尿蛋白检查在重度子痫前期患者应每日一次。

(4)眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛之程度，可反映本病的严重程度。

通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿、絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。

患者可出现视力模糊或失明。

(5)其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。

[鉴别诊断]子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血，糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。

[治疗]妊娠期高血压疾病治疗的目的和原则：争取母体可以完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。

子痫前期：应住院治疗，防止子痫及并发症发生，治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。

(1)休息：适当减轻工作。

保证充分睡眠，取左侧卧位，休息时间不少于10h/d。

(2)镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。

1)地西泮(diazepam)：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。

用法：2.5～5.0mg口服，每3次；或lOmg肌内注射或静脉缓慢推人(>2分钟)。

必要时间隔15分钟后重复给药；亦可直肠给药，20mg加入0.9％氯化钠液保留灌肠。

1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg。

2)冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。

用法：①哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者应禁用。

②哌替啶100mg，氯丙嗪50mg,：异丙嗪50mg加入10％葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急情况下，可将1/3量加入25％葡萄糖液20ml缓慢静脉推注(>5分钟)。

余2/3量加入10％葡萄糖250ml静脉滴注。

由于氯丙嗪可使血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。

3)其他镇静药物：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。

由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前宜慎重。

(3)解痉：首选药物为硫酸镁(magnesium sulfate)。

1)用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。

2)用药方案：静脉给药结合肌内注射。

①静脉给药：首次负荷剂量25％硫酸镁20ml加于10％葡萄糖注射液20ml中，缓慢静脉注入，5～10分钟推完；继之25％硫酸镁60ml加入5％葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速为1～2g／h。

②根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25％硫酸镁20ml加2％利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1～2次。

每日总量为25～30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。

3)毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1mmol/L，治疗有效浓度为2～3.5mmol/L，若血清镁离子浓度超过5mmol/L即可发生镁中毒。

首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心脏停搏，危及生命。

5)注意事项：用药前及用药过程中应注意以下事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次／分：；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙10ml，1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制。

肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时监测血镁浓度；产后24～48小时停药。

(4)降压药物：降压的目的是为了延长孕周或改变围生期结局。

对于血压≥160／110mmHg，或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。

降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。

理想降压至收缩压140～155mmHg，舒张压90～105mmHg。

1)肼屈嗪<hydralazine)：周围血管扩张剂，能扩张周围小动脉，使外周阻力降低，从而降低血压，并能增加心排血量、肾血浆流量及子宫胎盘血流量。

降压作用快，舒张压下降较显著。

用法：每15～20分钟给药5～10mg，直至出现满意反应(舒张压控制在90～100mmHg)；或10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加入5％葡萄糖500ml内静脉滴注。

有妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者，不宜应用此药。

妊娠早期慎用。

副反应为头痛、心率加快、潮热等。

2)拉贝洛尔(labetalol)：为肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。

该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。

用法：100mg口服，2次/日，最大量240mg/d，或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。

每日最大总剂量220mg。

副反应为头皮刺痛及呕吐。

3)硝苯地平(nifedipine)：钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。

用法：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。

其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。

4)尼莫地平(nimodipine)：亦为钙离子通道阻滞剂，其优点在于可选择性的扩张脑血管。

用法：20mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5％葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg，该药副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。

5)甲基多巴(methyldopa)：可兴奋血管运动中枢的受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期使用效果较好。

用法：250mg 口服，每日3次。

其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。

6)硝普钠(sodium nitroprusside)：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。

由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物(氰化物)对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。

分娩期或产后血压过高，应用其他降压药效果不佳时，方考虑使用。

用法为50mg加于5％葡萄糖注射液1000ml内，缓慢静脉滴注。

用药不宜超过72小时。

用药期间，应严密监测血压及心率。

7)肾素血管紧张素类药物：可导致胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压，妊娠期应禁用。

(5)扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血清蛋白、血浆、全血等。

(6)利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。

常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。

(7)适时终止妊娠：终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。

1)终止妊娠的指征：①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。

2)终止妊娠的方式：①引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。

先行人工破膜，羊水清亮者，可给予缩宫素静脉滴注引产。

第一产程应密切观察产程进展状况，保持产妇安静和充分休息。

第二产程应以会阴后—侧切开术、胎头吸引或低位产钳助产缩短产程。

第三产程应预防产后出血。

产程中应加强母儿安危状况及血压监测，一旦出现头痛、眼花、恶心、呕吐等症状，病情加重，立即以剖宫产结束分娩。

②剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。