□进行困难认定当月无企业缴纳职工社保（含工伤保险）且未注册工商营业执照（包括股东），如承诺 事项与事实不符，本人自愿承担由此虚假信息产生的相应法律责任！
申请人（签字）：
年月日
一事联办窗口经办人员签字： 县公共就业服务机构负责人签字：
县公共就业服务机构 （盖章）
年月 日
□从事一定收入的劳动，但月收入低
于当地最低生活保障标准
□退出公益性岗位
□军人退出现役且未纳入国家统一安置
□刑满释放、假释、监外执行
□退出灵活就业
□其他：
（请填写）
困难人员类别
□女性年满四十周岁或者男性年满五十周岁的失业人员(持身份证) □连续失业一年以上人员(持身份证) □失地农民(持身份证、被征地安置补偿协议书、土地承包经营权证) □城镇零就业家庭成员或者享受城镇居民最低生活保障的人员(持身份证、低保证) □农村零转移就业贫困家庭成员(持身份证、低保证) □毕业一年以上未就业的高校毕业生(持身份证、高校毕业证) □残疾人(持身份证、残疾人证) □各级社会福利机构供养的成年孤儿和社会成年孤儿(持身份证)
驾驶员培训
等等（可添加种类）
失业保险金 关系转出地 失业保险金 关系转入地 社保卡银行卡
开户行 其他需说明的
事项
失业保险金登记
失业保险金关系转出地 联系电话
失业保险金关系转入地 联系电话
社保卡银行卡账号
本人承诺填报的以上内容均真实、准确、有效，如与实际情况不一致，本人愿意承担相应责任，同时纳 入人社信用记录。
姓名 学历 证件类型 户籍地址 常住地址
申请办理 事项
XX 县“失业一件事”申请表
性别 健康状况 证件号
省
县
民族 失业时间
政治面貌
年
月
联系方式
（详细地址）
省
县
（详细地址）
请在需申请直接办理的事项方框内打“√”
失业登记
职业介绍
职业培训登记
失业保险金关系转移接续
停保登记
失业保险金申领
失业人员基本医疗保险、大额医疗保险代缴申报
就业困难人员认定
登记失业地 □户籍地
□常住地
□就业地
□参保地
失业原因
□年满 16 周岁，从各类学校毕业、肄业 □被企业解除或终止劳动关系 □企业破产倒闭终止劳动关系 □从机关事业单位被辞退解聘 □从各类单位辞职 □私营企业、民办非企业业主停业、破产 □终止从事个体工商户 □退捕渔民
□承包土地被征用等情况（含转产牧民）
□建档立卡贫困人员(持身份证、贫困手册)
人员类别Βιβλιοθήκη 求职和培训意向登记新成长失业人员 应届高校毕业生
□就业困难人员
其他失业人员
□就业转失业人员 □企业下岗职工
本地农村劳动者
求职意向
用人形式： 工作地点： 求职岗位： 月薪要求：
全职 本市 1.
兼职 本省
2. 元
外省市 3.
职业培训意向 创业培训
月嫂培训