自身免疫性溶血性贫血
自身免疫性溶血性贫血
自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia，AIHA)系免疫识别功能紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种HA。

根据致病抗体作用于红细胞时所需温度的不同，AIHA分为温抗体型和冷抗体型两种。

一、温抗体型AIHA
抗体为IgG或C3，少数为IgM。

37℃最活跃，为不完全抗体，吸附于红细胞的表面。

致敏红细胞易被巨噬细胞所破坏，部分膜被破坏可形成球形红细胞。

IgG 和C3抗体同时存在可引起比较严重的溶血。

原因不明的原发性AIHA占45%。

继发性的病因有：①感染，特别是病毒感染；②结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎，溃疡性结肠炎等；③淋巴增殖性疾病，如慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；④药物，如青霉素，头孢菌素，甲基多巴，氟达拉宾等。

【临床表现和诊断】
急性型多发生于小儿伴病毒感染者，偶也见于成人。

起病急骤，有寒战、高热、腰背痛、呕吐。

严重时，有休克、昏迷。

多数温抗体型AIHA起病缓慢，成人多见，无性别差异。

表现为虚弱及头昏。

体征包括皮肤黏膜苍白，黄疸;轻中度脾大(50%)，质较硬，无压痛；中度肝大(30%)，肝质地硬但无压痛。

贫血程度不一，系正常细胞贫血，外周血片可见球形细胞。

1/3的患者血片中可见数量不等的幼红细胞。

网织红细胞增高，个别可高达0．50。

急性溶血阶段白细胞增多。

约10%～20%的患者合并免疫性血小板减少，称为Evans综合征;骨髓有核细胞增生，以幼红细胞增生为主。

直接法抗人球蛋白试验(Coombs试验)是测定吸附在红细胞膜上的不完全抗体和补体较敏感的方法，是诊断AIHA的重要依据。

在生理盐水内，吸附不完全抗体或补体的致敏红细胞并无凝集，因为不完全抗体是单价的。

加入完全、多价的抗人球蛋白抗体后，后者与不完全
抗体Fc段相结合，起搭桥作用，可导致致敏红细胞相互凝集，即直接Coombs试验阳性。

根据加入的抗人球蛋白不同，可鉴别使红细胞致敏的是IgG抗体还是C3。

间接抗人球蛋白试验则可测定血清中游离的IgG或C3。

如有溶血性贫血，Coombs试验阳性，近4个月内无输血或可疑药物服用史，冷凝集素效价正常，可以考虑温抗体型AIHA的诊断。

Coombs试验阴性，但临床表现较符合，糖皮质激素或切脾有效，除外其他HA(特别是遗传性球形细胞增多症)，可诊断为Coombs试验阴性的AIHA。

排除各种继发性AIHA的可能，无病因查到者诊断为原发性AIHA。

继发性AIHA必须明确引起溶血的诱发疾病，可依据原发病的临床表现和有关实验室检查加以鉴别。

【治疗】
（一）肾上腺糖皮质激素
泼尼松1～1.5mg/(kg·d)分次口服。

如治疗3周无效，则更换其他疗法。

红细胞数恢复正常后，维持治疗剂量1个月。

然后缓慢减量，小剂量泼尼松(5～10mg/d)持续至少6个月。

82%的患者可获早期全部或部分缓解，但仅有13%～16%的患者在撤除糖皮质激素后能获长期缓解。

作用机制：①抑制抗体产生，②减低抗体对红细胞膜上抗原的亲和力，③减少巨噬细胞上的IgG及C3受体，或抑制受体与红细胞相结合。

大剂量免疫球蛋白静脉注射或血浆置换术也可取得一定疗效，但作用不持久。

（二）脾切除
脾是产生抗体的器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所。

温抗体型AIHA切脾后，虽然红细胞仍被致敏，但抗体对红细胞寿命的影响却减小了，术后有效率为60%。

间接抗人球蛋白试验阴性或抗体为IgG 型者，切脾疗效可能较好。

术后复发病例再用糖皮质激素治疗，仍可有效。

（三）免疫抑制剂
指征：①糖皮质激素和脾切除都不缓解者;②脾切除有禁忌者；③泼尼松量需10mg/d以上才能维持缓解者。

常用达那唑，霉酚酸酯
（MMF，骁悉），抗CD20的单抗(rituximab，美罗华)，硫唑嘌呤，环磷酰胺等，可与激素同用。

总疗程约需半年左右。

任何一种免疫抑制剂试用4周如疗效不佳，应改用其他制剂。

疗程中须观察药物的不良反应。

（四）贫血较重者应输洗涤红细胞。

（五）继发性AIHA积极寻找病因，治疗原发病。

二、冷抗体型AIHA
冷抗体主要是IgM，是完全抗体，20℃时最活跃。

1．冷凝集素综合征常继发于支原体肺炎及传染性单核细胞增多症。

遇冷后冷凝集素性IgM可直接在血循环发生红细胞凝集反应，导致血管内溶血。

临床表现为耳、鼻尖、足趾、手指等部位发绀，受暖后消失。

伴贫血、血红蛋白尿等。

血清中可测到高滴度的冷凝集素。

2．阵发性冷性血红蛋白尿患者另有一特殊冷抗体，称为D-L抗体(IgG)，多继发于病毒或梅毒感染。

患者遇冷可引起血红蛋白尿，伴发热，腹痛，腰背痛，恶心，呕吐等，反复发作者可有脾大，黄疸，含铁血黄素尿等。

其冷热溶血试验（D-L试验）阳性，即20℃以下时冷抗体吸附于红细胞上并激活补体，当温度达37℃时即发生溶血。

保暖是冷抗体型AIHA最重要的治疗措施，输血时血制品应预热到37℃后方可输入。

激素疗效不佳，切脾无效，免疫抑制治疗是主要的治疗选择。

血浆置换时，需用5%的白蛋白作置换液，以避免血浆中的补体加剧溶血。

第六节阵发性睡眠性血红蛋白尿
阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmalnocturna.lhemoglobinuria，PNH)是一种获得性造血干细胞良性克隆性疾病。

由于红细胞膜有缺陷，红细胞对激活补体异常敏感。

临床上表现为与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿，可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。

【病因和发病机制】
红细胞膜上有抑制补体激活及膜反应性溶解的蛋白质共有十余种，均通过糖化肌醇磷脂(glycosylphosphatidylinosital，GPI)连接蛋白
锚连在细胞膜上，统称为GPI锚连膜蛋白。

其中以CD55及CD59最重要。

CD55在补体激活的C3、C5转化酶水平起抑制作用。

CI)59可以阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物。

PNH患者的红细胞、粒细胞、单核细胞及淋巴细胞上GPI锚连膜蛋白部分或全部丧失，提示PNH是一种造血干细胞水平基因突变所致的疾病。

患者体内红细胞部分正常，部分是对补体敏感的PNH细胞。

后者的数量决定了血红蛋白尿发作的频度。

【临床表现】
发病高峰年龄在20～40岁之间，男性显著多于女性。

（一）血红蛋白尿
血红蛋白尿为首发症状者占1/4，尿液外观为酱油或红葡萄酒样;伴乏力、
胸骨后及腰腹疼痛、发热等。

轻型血红蛋白尿仅表现为尿隐血试验阳性。

因为补体作用最适宜的pH是6.8～7.0，而睡眠时呼吸中枢敏感性降低，酸性代谢产物积聚，所以血红蛋白尿常与睡眠有关，早晨较重，下午较轻。

此外，感染、月经、输血、手术、情绪波动、饮酒、疲劳或服用铁剂、维生素C、阿司匹林、氯化铵等，也都可诱发血红蛋白尿。

（二）血细胞减少
可有不同程度贫血，中性粒细胞减少及功能缺陷可致各种感染，血小板减少可有出血倾向。

有的患者全血细胞减少，称再障-PNH综合征。

（三）血栓形成
血栓形成与溶血后红细胞释放促凝物质及补体作用于血小板膜，促进血小板聚集有关。

肝静脉血栓形成（Budd-Chiari综合征）较常见，其次为肠系膜、脑静脉和下肢深静脉。

我国患者血栓形成相对少见。

【实验室检查】
（一）血象
因尿铁丢失过多，呈小细胞低色素性贫血，中到重度。

血片中有
红细胞碎片。

半数有全血细胞减少。

（二）骨髓象
骨髓增生活跃，尤以幼红细胞为甚。

晚期增生低下。

（三）血管内溶血检查（见第一节）
（四）特异性血清学试验
1．酸溶血试验（Ham试验）患者红细胞与含5%盐酸的正常同型血清混合，pH6.4，37℃孵育2小时，溶血明显。

本试验特异性高，敏感性差。

2．蛇毒因子溶血试验蛇毒因子能通过补体交替途径，使补体敏感的红细胞发生溶血。

本试验特异性强，敏感性优于酸溶血试验。

3．热溶血试验和蔗糖溶血试验因特异性差，常作为筛选方法。

（五）流式细胞术测CD55和CD59
PNH时，红细胞、淋巴细胞、粒细胞和单核细胞的细胞膜上的CD55和CD59表达下降。