主诉:20字左右,症状及持续时间.
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性,程度，与进食或体位的关系，是否影响活动,伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。

有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。

（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。

）做过何种检查及结果。

患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。

既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。

）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史,无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详,无药物及食物过敏史。

系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛,无高血压史，无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。

消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。

泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史.无肾毒性药物应用史。

无下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。

内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀,第二性征无改变，性格及智力无改变。

神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。

个人史:出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史.
月经史:行经天数
初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄
月经是否规律，月经量(中），（轻）度痛经,是否影响日常活动。

婚姻史：已/未婚,结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）.
生育史：育子女几人，子女健康状况。

家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病。

体格检查
T： P： R： BP：
一般状况：发育正常，营养良好，步入病室/平车入室,自主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容/面容痛苦,神志清楚，步态正常/蹒跚,体型正常,查体合作。

皮肤黏膜：
皮肤弹性正常，皮温可，无皮疹,未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。

淋巴结:
全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：大小正常，形状正常，无肿块,无压痛。

头发正常。

眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂.结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左3mm,右3mm。

对光反射正常。

耳:耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常.
鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。

口:口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，腮腺导管开口无溢脓,咽无红肿,扁桃体无肿大,舌居中,苔薄白，舌面无裂纹。

颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。

胸部：
胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

呼吸频率__次/分，节律匀齐。

胸壁无静脉曲张、皮下气肿.
肺：
视诊：胸式呼吸正常存在，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。

触诊：呼吸动度左右一致,无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。

叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8肋间，肺下界移动度无异常。

听诊：双肺呼吸音清晰,有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。

语音传导无异常。

心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内/外__cm，范围__cm.
触诊:心尖搏动有力，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。

叩诊：心脏相对浊音界
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2~3 Ⅱ2～3
2～3 Ⅲ 3.5～4.5
3~4 Ⅳ5~6
Ⅴ7~9
左锁骨中线距前正中线距离8～10cm。

听诊:心音有力,心律整齐,心率__次/分，A2正常，P2正常,未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。

未闻及心包摩擦音.
双侧桡动脉：搏动良好,无奇脉，无交替脉。

周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。

腹部:腹围__cm.
视诊:腹部平坦，未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。

触诊:腹壁柔软,无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部肿块。

肝肋下未触及,胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋下未触及。

麦氏点无压痛及反跳痛,输尿管点无压痛.
叩诊：肝区无叩击痛，肾区无叩击痛,无移动性浊音,胃泡鼓音区正常存在。

听诊:肠鸣音__次/分，无振水音,未闻及血管杂音.
肛门直肠未检查。

外生殖器：
外生殖器未检查.
脊柱及四肢：
脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛,四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，无肌肉萎缩，下肢无水肿，足背动脉搏动无减弱,皮温正常，末梢感觉正常，双下肢未见色素沉着斑,关节活动自如，无红肿及压痛。

神经反射:
生理反射：肱二头肌、肱三头肌反射正常,膝腱反射正常，跟腱反射正常。

病理反射：Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性。

脑膜刺激征：无颈项强直，Kernig阴性，Brudzinski征阴性.
专科检查（有则写没有则不写）
辅助检查：
外院检查应写明时间和地点,如：
（2011—02-22，解放军第四六四医院）血常规：……
病历摘要
（300字左右)患者姓名，性别,年龄，主因“”入院.现病史概括、特点，体格检查：生命体征,双肺未闻及干湿啰音，心率__次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及,生理反射存在,病理反射阴性。

专科检查：…实验室检查及辅助检查：（写异常值）.
初步诊断：（例如）
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST抬高型心肌梗死
心功能Ⅱ级（Killip`s）
2、高血压3级（极高危）
3、2型糖尿病
医师签名：___________ / ___________。