微生物各论（病案分析）病案一：女性，10岁，咽痛、咳嗽、发热后15天出现全身水肿，尿量减少，血压157/98mmHg，实验室检查：血红蛋白125g/L，白细胞5.7*109/L, 尿蛋白+，红细胞++++，白细胞0个/HP，管型0个/HP.问题：1）此病人最有可能患何种疾病？2）由何种病原体感染所致？3）应如何做进一步的微生物学检查来确诊？4）如何有效预防此疾病？分析：1）诊断为链球菌感染后急性肾小球肾炎。

患者在咽痛、咳嗽、发热后15D，出现全身水肿，蛋白尿和高血压，符合链球菌感染后急性肾小球肾炎的发病规律。

2）链球菌感染后急性肾小球肾炎大多数由A群链球菌引起3）链球菌所致变态反应性疾病取患者血清作抗链球菌溶素O抗体测定，急性肾小球肾炎患者血清中抗O抗体一般超过400U。

4）对患者的急性咽峡炎和扁桃体炎，尤其是儿童，须治疗彻底，以防止急性肾小球肾炎、风湿热以及亚急性细菌性心内膜炎的发生。

首选药物为青霉素G，临床上最好作药物敏感试验。

病案二：男性，7岁。

畏寒、发热1天就诊。

查体：T 390C，P 95次/分，咽部充血明显，扁桃体II 度肿大，表面覆盖有黄白色分泌物，全身皮肤充血潮红，可见有与毛囊分布一致的栗粒疹。

疑为猩红热。

问题：1）此病如何引起的？2）如何预防此病的流行？分析：1）人类猩红热是由A群链球菌产生的致热外毒素引起，该毒素具有损害细胞或组织、使病人产生红疹并具有内毒素样致热作用。

多发于10岁以下儿童，细菌经飞沫传播，粘附于咽部粘膜，产生致热外毒素，引起全身中毒症状，故病人有畏寒、发热、咽部充血明显，扁桃体II度肿大、全身皮肤充血潮红，栗粒疹。

2）预防此病的流行：应对病人和带菌者及时治疗；对空气、器械和敷料等消毒；对急性咽峡炎和扁桃体炎患者，尤其是儿童，须治疗彻底，以减少传染源。

病案三：男性患者，20岁。

1周前外出遇雨，不久“感冒”，随后畏寒、发热、咳嗽、胸膜剧烈疼痛，咳铁锈色痰。

查体：体温39.70C，右肺呼吸音稍低。

血白细胞17.7*109/L，中性粒细胞89%，胸片见左上肺大片致密影。

问题：1）患者最可能患的疾病是什么？该病原体形态有何特征？2）检查该病原体菌落时应注意什么？如何进行特异性预防？分析：1）患者最有可能患的疾病史大叶性肺炎。

该病原体形态上的特征：G+，菌体成矛头或瓜子仁状，常以钝端相对、尖端向外成双排列，无鞭毛、无芽孢。

在机体内或含血清的培养基上有较厚的荚膜。

2）检查该病原体菌落时应注意与甲型溶血性链球菌鉴别。

肺炎链球菌胆汁溶菌试验、菊糖发酵试验均为阳性。

多价肺炎链球菌荚膜多糖疫苗对预防肺炎链球菌感染有较好效果。

病案四：20岁，男性，工人。

右手指皮肤碰伤伴有化脓性炎症，破损后第6天出现发热、烦躁、腹痛、四肢厥冷，脉搏细微而扪不清。

入院时血压50/30mmHg，皮肤呈猩红热样皮疹，间有出血点。

当即进行抗休克治疗，抽血做血培养，金黄色葡萄球菌阳性。

经抗生素治疗后好转。

问题：1)为何取血做细菌培养？2）试述金黄色葡萄球菌的致病物质与所致疾病。

分析：1）金黄色葡萄球菌引起皮肤的原发化脓性感染，感染部位细菌受外力挤压或机体抵抗力下降，则会促进细菌从局部扩散入血流引起败血症、脓毒血症等。

本病例即为金黄色葡萄球菌感染败血症合并感染性休克，因此需要做血培养明确诊断。

2）金黄色葡萄球菌致病物质主要由：血浆凝固酶，葡萄球菌溶血素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱毒素、毒性休克综合征毒素-1及SPA。

其所致疾病主要有侵袭性和毒素性两种类型。

侵袭性疾病主要引起局部化脓性炎症和全身感染（败血症、脓毒血症），毒素性疾病包括食物中毒、烫伤样综合征、毒性休克综合征和假膜性肠炎。

病案五：男性患儿，5岁。

因高热，咽痛2天来诊。

查体：T39.80C，咽充血，扁桃体II0肿大，于扁桃体表面、周围可见灰白色膜状物，用咽拭子不能拭去。

颈淋巴结肿大，心率150次/分，节律齐，四肢温暖。

问题：1）此患儿最有可能患何种疾病？2）如何作微生物学检查来进一步确诊？分析：1）此病人最有可能的疾病史白喉。

2）微生物学检查：从患者病变部位假膜及其边缘用棉拭子直接作涂片，若找到有白喉棒状杆菌典型形态、排列，并有异染颗粒者，结合临床即可作初步诊断。

毒力鉴定是鉴别白喉杆菌与其他棒状杆菌的重要试验（如Elek平板试验）。

病案六：男，8岁，因左小腿、左足外伤，于当地医院简单包扎处理后转入上级医院，转院过程中患肢疼痛、肿胀、活动受限进行性加重，13小时后入院。

患儿高热，急性痛苦病容，面色蜡黄，左小腿中下段前外侧、左外踝、左足背有一广泛皮肤软组织挫伤，缺损区域约为9cm*30cm，创口周围皮肤，肌肉组织呈暗紫色，水肿明显，伤口内可见较多血性渗出液，有腐臭味，并附有大量泥土，沙粒等异物。

入院急诊手术，术中见左小腿中下段肌肉呈腐肉样改变，切割时不出血、不收缩，有明显腐臭味。

组织间抽出淡红色液体，送厌氧菌培养，证实有产气荚膜梭菌生长。

立即为患者行左小腿高位截肢术，伤口一期愈合出院。

问题：1）患儿所患什么疾病？依据是什么？2）通过本病例我们应从中汲取什么教训？分析：1）患儿所患疾病为气性坏疽，是一种严重的急性外科特异性感染。

患儿有外伤史、伤情重、伤肢软组织广泛受损，且污染严重、异物多并在短期内出现局部肿胀、剧痛及严重全身中毒症状等典型临床表现，厌氧菌培养，证实有产气荚膜梭菌生长。

2）因气性坏疽病情发展迅速，若接诊医师对本病缺乏足够的认识，早期处治不当，将引起严重后果。

通过对本列回顾性分析，发生气性坏疽的主要原因为：病人左小腿肌肉、软组织创伤严重，接诊医师对严重创伤病人发生气性坏疽的可能性缺乏足够认识，未及时行清创、双氧水冲洗等处理即转送上级医院，途中时间长，且伤口包扎严密，加之混有需氧菌感染，使创面形成相对缺氧状态，为气性坏疽的发生创造了条件。

今后，对此类病人的处理应做到早期诊断、早期清创、早期切开引流。

彻底清创是预防气性坏疽的关键。

开放的伤口均由被厌氧菌污染的机会，因此，对于开放性伤口要彻底清创，清除坏死组织，尤其是肌肉组织，同时在彻底清创的基础上，用大量双氧水冲洗并应用足量抗生素，必要时配合高压氧治疗。

病案七：男性，30岁，以反复午后低热伴咳嗽、少痰、消瘦3个月为主诉求诊，体检：T 38.3o C，双肺未闻及明显干湿罗音。

血白细胞计数8.0*109/升，中性粒细胞70%、淋巴细胞30%，X片可见双上肺炎症性改变，其间可见空洞性病变。

问题：1）此病人最有可能患何种疾病？诊断依据？2）应做哪些微生物学检查来确定诊断？3）如何治疗？在治疗中应注意什么？分析：1）诊断为肺结核。

诊断依据：①3个月来反复午后低热伴咳嗽、少痰、消瘦。

②T 38.3o C，血白细胞计数8.0*109/升，中性粒细胞70%、淋巴细胞30%，③X片可见双上肺炎症性改变，其间可见空洞性病变。

典型的肺结核起病缓慢，病程经过较长，有低热、乏力、盗汗、食欲不振、体重减轻、咳嗽。

多数患者病灶轻微，常无明显症状，仅在体检时被X线检查发现。

2）确诊有赖于细菌学检查：①痰液标本直接涂片镜检或分离培养②快速诊断：PCR3）治疗：常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等。

治疗中应注意耐药菌株的产生，强调抗结核治疗应坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。

从病人体内分离的结核分枝杆菌应做药敏试验。

病案八：赵某，女，32岁，因发热、胸痛、咳嗽、血痰1周入院。

近3个月来低热、午后体温增高、咳嗽，曾被诊断为“感冒“，用抗感冒药、先锋霉素等药物治疗，疗效欠佳。

1周来体温增高、咳嗽加剧，痰中带血。

半年来有明显厌食、消瘦，夜间盗汗。

入院体检：T 38o C，消瘦。

胸部X线见双肺纹理增粗，右肺尖有片状阴影。

取痰液作细菌培养和抗酸检查均阳性，PPD 试验强阳性。

该病人家中有2岁小孩，病人家属询问小孩是否已被传染？问题:1)该患者最有可能患何种疾病？由何种病原体感染所致？2)该病例的PPD试验的结果说明什么？3)病人家里小孩怎样才能确定有无感染？怎样预防？分析：1）诊断为肺结核。

为结核杆菌感染。

诊断依据：①近3个月来低热、午后体温增高、咳嗽，1周来体温增高、咳嗽加剧，痰中带血；半年来有明显厌食、消瘦，夜间盗汗。

②T 38o C③胸部X线见双肺纹理增粗，右肺尖有片状阴影④病原学检查：痰液作细菌培养和抗酸检查均阳性，PPD试验强阳性。

2）该病例的PPD试验强阳性：提示有活动性结核灶，应进一步作其他检查。

3）确定病人家里小孩有无感染，可做PPD试验，若为阳性或强阳性，应做痰涂片镜检或分离培养，PCR快速检查等。

预防：①对结核患者早期发现，隔离和治疗②儿童应按时接种卡介苗。

病案九：患者男性，22岁，郊区某建筑工地工人。

因发热、头痛三天，神志不清1天入院。

3天前无明显诱因出现发热，伴有寒战，明显头痛，喷射状呕吐胃内容物，全身肌肉关节疼痛，病后第二天发现皮肤散在紫红色斑点，逐渐增多，压之不褪色。

第三天出现妄语、烦躁不安、四肢抽搐、小便失禁。

体检：体温39.5O C，脉搏121次/分。

神志不清，全身皮肤密布大小不等的瘀点、瘀斑，颈抵抗，对光反射迟钝。

上颚可见出血点。

问题：1）该病例最有可能的疾病是什么？2）由哪种病原体感染所致？3）该病原体在形态与培养上有何特征？4）检查时应注意哪些问题？5）如何进行特异性预防？分析：1）最有可能的疾病：流行性脑脊髓膜炎2）由脑膜炎奈瑟菌感染引起，该病原体为革兰阴性双球菌，无芽孢、无鞭毛。

有荚膜。

3）在患者脑脊液中，脑膜炎球菌常位于中性粒细胞内，单个或成双排列。

培养特性：营养要求高，常用培养基是巧克力培养基，初次分离培养时，需5-10%的CO2。

培养形成直径1.5mm的露滴状菌落。

在血清肉汤中呈混浊生长。

4）检查时应注意：脑膜炎奈瑟菌抵抗力弱，故采集标本后应注意保暖、保湿立即送检。

最好床旁接种。

5）特异性预防：对儿童注射荚膜多糖疫苗。

我国使用的为A、C群脑膜炎奈瑟菌混合疫苗，保护率可达90%，免疫力维持3年以上。

病案十：女，21岁，持续3d尿频、尿痛。

尿有异味。

无发热、腹痛及皮疹。

离心尿标本做显微镜检查每个高倍视野见10-15个白细胞和大量革兰阴性杆菌。

问题：1）该患者可能感染了何种病原体？2）此病原菌可能源于何处？3）此菌进入尿道的最有可能途径是怎样的？分析：1）可能感染了大肠埃希菌2）该菌可能来源于自身的胃肠道3）可能的感染途径是结肠内的大肠埃希菌，该菌污染了尿道并上行至膀胱。

病案十一：患者李某，男性，32岁，以尿频、尿急、尿痛为主诉就诊。

门诊检查，尿道口黄白脓性分泌物。

分泌物涂片可见大量白细胞，且细胞内多见咖啡豆样革兰阴性双球菌，分泌物用巧克力培养基培养有圆形、凸起、灰白并光滑菌落。

细菌氧化酶试验阳性。