序 号
纠 正 行 动
行动责任人
计划完成日期
实际完成日期
Version A报告表完成人:
意 外 / 事 故 分 类
-I-
结果分类
-II- 受伤身体部位分类
-III-
受伤分类
-IV-
事故分类
-V-
原因分类
1. 受伤
2. 生病
3. 火灾
4. 爆炸
5. 泄漏
6. 释放(气体)
7. 产品损坏
8. 设备损坏
9. 生产中止
3.物料损失量:____________ 回收:_____________物 料损失:__________________________
其 他损失:__________________________
即时措施:
上级主管签名:日期
是否需要正式的调查?
是否
开始调查日期时间
安全主任建议:
总经理意见:
意 外 / 事 故 行 动 计 划
1. 擦伤
2. 切除
3. 窒息
4. 灼伤(热)
5. 灼伤(化学品)
6. 脑震荡
7. 挫伤
8. 皮肤炎
9. 脱臼
10.电击
11.骨折
12.冻伤
13.异物入侵
14.发热
15.疝气
16.发炎
17.疼痛
18.撕裂
19.多种症状(解释)
20.刺穿
21.中毒
22.受到辐射
23.扭伤
24.其他(详细说明)
1. 撞向
9. 工作于移动设备
10.没有遵守操作规程
11.不正确使用工具/设备
12.防护/保护不足
13.工具或设备缺陷
14.挤塞
15.警告系统不足
16.火灾/爆炸危害
17.不合格的清洁卫生
18.接触(说明)
19.照明或通风不足
20.标准或规程不足
21.正常损耗产生的失误
22.设计不善产生失误
23.缺乏认识或技能
事故类型 (分类见背面-IV)
原因 (分类见背面-V) 最直接引致意外/事故的因素?
描述原因. (位置不足可附页)
泄漏/释放分析
1.火灾/泄漏/释放持续时间:_______小时_______分废物弃置损失:__________________________
2.物料损失于:□下水道□空气□火灾设备损坏损失:__________________________
2. 被撞
3. 坠下
4. 同水平跌倒
5. 夹入
6. 接触:
- 电力
- 热
- 冷
- 辐射
- 嗓
- 化学品(详细
说明)
7. 用力过度
8. 其他(详细说明)
1.3. 速度不当
4. 安全设备/防护失效
5. 使用损坏的设备
6. 错误使用保护用品
7. 不正确提起重物
8. 处于不正当位置
意 外/事 故 报 告 表
请清楚填写报告编号:
报告发出人报告日期
紧急警报有否启动?
□是□否
发生地点 发生日期发生时间
详细描述事件经过. (位置不足可用附页)
结果: (分类见背面-I) (身体受伤或设备,原料或产品损坏程度)
受伤/生病:职员姓名，职员编号，部门职位
身体部位 (分类见背面-II)
受伤类型 (分类见背面-III)
24.不正确应用知识或技能
25.企图减少时间/行动
26.不正确的工作方法
27.操作失误
28.精神不集中
29.工作过量
30.其他(详细说明)
事故处理完成后的教训及对安全生产所做出的其它整改措施是：（此部分由主管安全的部门填写）
10.接近损失 - 无结果
11.超过重要操作参数
极限
12.失控反应
13.其他(详细说明)
1. 头部
2. 面部
3. 眼睛
4. 颈部
5. 手臂
6. 肘部
7. 拳头
8. 手掌
9. 手指
10.胸部
11.胃
12.背部
13.臀部
14.腹股沟
15.大腿
16.膝部
17.小腿
18.脚踝
19.脚部
20.肩膀
21.脚指
22.其他(详细说明)