• 确定起搏功能、感知功能正常 • 优化起搏参数设置 • 分析起搏故障原因
分析起搏心电图的步骤
感知：过感知或感知不良？
起搏：无夺获或无输出？
临床上最习惯的方式, 也是最推荐的切入角.
时间间期：是否与之有关？（不应期或起搏间期）
结论
组成起搏心电图的主要信号与特征
• 脉冲信号—钉样信号（双极起搏电极时不明显） • 起搏夺获波—跟随脉冲后出现
– DDI/R – VDD ……
自身P波
起搏夺获的QRS波 （心室）脉冲
1
2
3
4
5
6
7
自身 QRS 波—— 1 假性融合波 —— 2、3 真性融合波 —— 4、5、6 起搏夺获波 —— 7
起搏心电图分析步骤
• 识别图上的信号
– 起搏脉冲；起搏夺获波；自身激动波；
• 信号之间的关系（脉冲后）
– AP后有夺获的P波 & 自身P波？
单腔起搏器 : VVI,AAI,VVIR,AAIR 双腔起搏器 : DDD,DDDR
认识起搏心电图的本质
任何起搏心电图,虽然表现千变万化加工于
时间间期 特殊功能 参数设置
融合成
起搏心电图
对“不变”的起搏程序的掌握是很好的分析起搏心电图的基础。
判读起搏心电图的目的
– （单腔）前一个心室信号（VP或自身QRS波） 到VP是否=起搏频率间期？
– （双腔）前一个心房信号（AP或自身P波）到 VP是否=AV间期？
起搏夺获的P波
自身激动的P波
心房脉冲
室早
心室脉冲
起搏夺获的QRS波
DDD / 60 / 120 / 310
起搏模式：DDD
起搏频率：60ppm
PVARPPA延V/S长AV至：410500mmss/120ms
起搏故障心电图分析
• 如果前一个信号到脉冲长于起搏频率间期——过 感知
• 如果前一个信号到脉冲短于起搏频率间期——感 知不良
• 如果不应期外的脉冲后没有夺获波——起搏不良 • 如果没有脉冲发放…… • 起搏器功能——有关吗？
– 单腔滞后、噪声转换 – 双腔VSP、MS（模式转换）……
感知不良
---有心脏的除极存在于起搏器的不应期外，而 未被起搏器所“看见”
AT/AF管 理
• MS/BFS • NCAP • APP/ARS/PM
OP • CAFR • Reactive ATP
特殊功能
• RDR • 大电池 • MRI
诊断功能
• Cardiac Compass
• AT/AF Observation
• Optival • Therapy Guide
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| MDT Confidential
心 180
排 160
血 量
140
随 120
运 100
动 80
的 60
增 40
加 20
%0
60 bpm
心肌收缩 房室顺序 频率适应
150 bpm
双腔起搏的四种形式
• AS/VS 心房感知/心室感知
双腔起搏的四种形式
• AS/VP 心房感知/心室起搏
VAT工作模式
双腔起搏的四种形式
• AP/VS 心房起搏/心室感知
– 心房：P波 – 心室：宽大畸形的QRS波 • 自身激动波形 – 心房：正常P波；房早、房扑、房颤波 – 心室：正常QRS波；室早、室速、室颤波 • 融合波 – 真性融合波 – 假性融合波
起搏心电图的模式
• 单腔起搏器
– AAI/R – VVI/R
• 双腔起搏器
– DDD/R
• AP-VP、AP-VS、AS-VP、AS-VS
良或其他干扰时
心室安全起搏（VSP）
• 原理：从心房电活动传导到心室的时间（自身的PR间期）通常长于 110ms，因此在110ms内的感知事件通常为“噪音”所致
• 在一个心房起搏事件后，会开启一个110ms的心室安全起搏窗口，除 了此窗口的前部分(约28ms)是空白期外，若起搏器感知到心室事件， 起搏器就会在此窗口结束处，即第110ms发放一个心室起搏脉冲
SR SR
SR SR
噪声转换
频率适应性起搏
15 0
10 0
50 0 加速度计感知器
Hybrid
频率适应性起 搏 固定频率起搏
正常心率
醒来
睡眠
坐起
走路
跑步
Battery
日常活动
体动感知器 (压电晶体)
Hybrid
Battery
休息 35
心输出量如何增加？
房室顺序收缩、心肌收缩力和 频率适应对心脏排血量的影响
• 夺获的P波，紧跟AP； • 自身P波，距离AP的间期不规则；
– VP后有夺获的QRS波 & 自身QRS波？
• 夺获的QRS波，紧跟VP，宽大畸形； • 自身QRS波，距离VP的间期不规则，与非起搏时的
形态相同
起搏心电图分析步骤
• 信号之间的关系（脉冲前）
– 前一个心房信号（AP或自身P波）到AP是否= 起搏频率间期？
1986年 摩洛哥第一台植入式起搏器的发明者、植入医生 以及植入患者共同被授予 电生理奖
起搏器的历史、发展和未来
• 1960-80s，频率应答和双腔心脏起搏器 • 1980s，植入式心律转复除颤器（ICD） • 1999，心脏再同步起搏器（CRT） • 2000s，远程监控管理系统（CareLink） • 2010s，抗核磁共振起搏器（SureScan） • 将来，无导线心脏起搏器(Leadless PM)
VVI/60 VRP=330ms
过感知
---非心脏除极的电信号被起搏器所“看见”；
VVI/70
起搏不良（无夺获）
---在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获心脏除极的现象；
VVI/60
噪声干扰问题
噪声转换
– 连续的相对不应期感知将引起以低限频率或传 感器驱动的频率起搏
LRLI
起搏模式：VVI，60 min-1
150ms，上限跟踪频率 120bpm
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起搏器介导性心动过速 (PMT)
• PMT是一种起搏器介导的折返性心动过速，是双腔起搏器 所特有的术后并发症
• 发生条件：由逆传的心房事件被起搏器所感知，并触发心 室脉冲所致。前传支为起搏器介导，逆传支为自身房室结
• 触发PMT的前提为房室失同步，常见的诱因为： • 室性早搏（最常见） • 心房失夺获（阈下夺获） • 心房感知不良 • 心房过感知
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PMT的特点
• 因为丧失房室同步引起 • AS-VP工作模式 • 频率稳定，多限定在上限跟踪频率 • AV间期延长或正常
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PMTI
• 起搏器的PMT干预功能：检测连续的AS-VP 工作模式， 测定 VP- AS间期 ，若测得的VA<400ms, 起搏器将在第 9个VP之后将PVARP 延长到 400ms
*Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among
56
patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation.
起搏频率变化
低限频率 = ？
43
滞后频率
• 可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下， 鼓励自身心跳出现
低限频率 = 60 ppm
滞后频率 =50 ppm
心室起搏
心室起搏
心室感知
心室起搏
44
单腔频率滞后
• 感知事件之后发生的低于低限频率的人为设定频率
低限频率 70 ppm
滞后频率 50 ppm
起搏后房室间期PAV 28ms空白期
心室起搏脉冲发放
110ms心室安全起搏窗口
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心室安全起搏（VSP）心电图
特征：1.AV间期小于程控值 2.连续两个心室脉冲间期短于程控值
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起搏器介导心动过速（PMT）
• 男性，83岁 • 因完全性AVB植入DDD起搏器 • 出院4日后因反复心悸门诊检查 • 出院时起搏参数：DDDR，低限60bpm，SAV 120ms，PAV
心室起搏
心室起搏
2003年
全自动化起搏器诞生！
自动化完成心房阈值管理
ACM（Atrial Capture Managment） 其实心室阈值管理(VCM)从1995年就已诞生……
所以，我们先看下心室阈值管理
除了自动化，还有什么？
• Longevity 如何延长起搏器的寿命 • When to Pace 避免不必要的右心室起搏 • Where to Pace 避免右室心尖部起搏 • How to Pace 必要时BiV起搏
Risk of AF Relative to DDDR Patient With
Cum%VP=0
Within 95% confidence
Cumulative % Ventricular Pacing
Within 95% Confidence
Cumulative % Ventricular Pacing
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睡眠功能
• 睡眠功能模拟心脏的正常的昼夜节律的变化，适应夜间 新陈代谢需要。减少不必要的起搏频率，增加窦性心律
低限 频率
30分钟
30分钟 低限 频率
频率
睡眠频率
时间
清醒的时间