宫颈L E E P刀手术知情
同意书
Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
常德华山医院
宫颈LEEP刀手术同意书
姓名年龄地址电话
术前诊断：
执行手术名称：
我院接受您的委托，对你的疾病进行治疗。

医师针对患者的病情，告知了目前可进行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者充分告知，医患达成一致，选择了上述手术方案。

由于个体差异，依据现有医学科学技术诊断的条件，实行该手术可能出现以上无法预料或者不能防范的医疗风险：
1)麻醉意外。

2)术后出血，严重者需再次手术或介入治疗。

3)术后感染。

4)切除组织送病检，若为恶性病变则需要再次手术，手术范围将扩大。

5)术中术后可能发生无法预料的风险及并发症。

6)其他：
本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交接并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，请患者及家属配合治疗。

若同意，书面表明并签字。

是否同意手术：
患者（家属）签名：谈话医生签名:
日期：年月日日期：年月日。