北京凤凰妇科医院
宫颈修复术手术知情同意书
患者：性别：年龄：门诊号：
婚姻状况：生育状况：拟定手术名称、方式：
临床诊断：(打“√”）
①宫颈糜烂（Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度单纯型颗粒型乳突型）
②宫颈息肉③宫颈湿疣④宫颈腺囊肿
⑧宫颈上皮内瘤变（CINⅠ级Ⅱ级）
医生将如实告知患者及家属以下情况，如同意行宫颈修复术请签字。

一、术中腹部稍有不适或腹痛。

二、术中或术后可能有出血多，需来院治疗。

三、术后感染：有盆腔炎、阴道炎、创面感染的可能。

四、病变面积大者或创面炎性增生者有再次手术的可能。

五、宫颈狭窄的可能，对怀孕及分娩可能有影响。

六、其他不可预料的情况等。

医生签字：日期：年月日经医生告知，我已了解手术的风险及注意事项，我自愿接受该手术治疗。

患者或家属(授权委托书）签字：与患者关系：日期：年月日。