43
抗真菌药分类
③吡咯类 第一代(克霉唑)：局部用。
第二代(咪康唑，酮康唑、益康唑)：局部用。
第三代(氟康唑)：抗菌谱窄，对霉菌无效，对酵母和双相真菌好，其中对 白念株菌和新生隐球菌效最佳，对克柔，光滑效果差。耐受性好，毒性低 ，可穿透血脑屏障，可透入眼球。(伊曲康唑)：对念珠菌（光滑、克柔疗 效差）、隐球菌及曲菌有效。 第四代(伏立康唑)：同伊曲康唑。 ④嘧啶类
支气管肺部真菌感染
引起IPFI常见的真菌主要是
念珠菌属
曲霉属
隐球菌属
接合菌（主要是毛霉） 肺孢子菌等
26
我国真菌感染发病情况变化趋势
80 70 60 75
发生例数
50 40 30 20 10 0
1981～1986年 1986～1991年 1991～1996年 1996～2001年
28 18
28
12
谢谢！
下面我将开始分别讲述各种肺真菌病及
其诊断，绝无尿点，敬请关注。
临床常见肺真菌病

肺曲霉病 肺念珠菌病 肺隐球菌病
肺曲霉菌病
pulmonary aspergillosis
15
病原
主要由烟曲霉（Aspergillus）引起。
广泛存在于自然界，多见于发热霉变的谷物
16
变应性支气管-肺曲菌病（allergic bronchopulmonary aspergilosis, ABPA）
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
40
IFI主要高危因素
血液恶性肿瘤
COPD
长时间激素治疗 多器官功能衰竭
曲霉感染的高危因素
严重粒细胞缺乏 免疫功能低下 免疫功能低下 移植患者 移植 入住ICU 入住ICU
中心静脉插管
糖尿病 外科手术 多部位念珠菌定植 广谱抗生素的使用
晕轮征（halo sign）：肺结节影（水肿或出血）周围环绕 低密度影（缺血）。后期为新月征：半月形透光区(空气半 月征，肺栓塞和凝固性坏死所致)，进一步可变为完整的坏 死空洞。
20

GM试验：阳性对中性粒细胞缺乏宿主的IPA感染 有重要辅助诊断价值，特别是浓度为 1.0-1.5g/L或 进行性升高者，但应用合成青霉素类药物时可呈 假阳性，对非粒细胞缺乏患者或其他类型曲霉感 染者诊断意义不大。

IPFI的诊断 IPFI的治疗
29
IPF组织病理学
临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外 其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。 分为确诊、临床诊断及拟诊三个级别
30
IPFI的诊断因素
宿主因素
临床特征
微生物学检查
组织病理学
31
宿主因素

外周血中性粒细胞减少，
酵母菌
双相真菌—组织胞浆菌
37 °C –酵母相
27 °C –菌丝相
——中华结核和呼吸杂志2007年11月第30卷第11期
最常见的致病真菌
念珠菌
曲霉
肺真菌病诊断必须知道的两个检查
毛 霉
10




多烯类 两性霉素B及含脂制剂 制霉菌素脂质体（Liposomal nystatin） 吡咯类（azole）(三唑类, triazole） 氟康唑 伊曲康唑 常见抗真菌药物 伏立康唑 泊沙康唑(Posaconazole) 棘白菌素类（Echinocandins） 卡泊芬净 米卡芬净(Micafungin,) 阿尼芬净(Anidulafungin) 氟胞嘧啶
肺曲菌病
寄生型肺曲菌病（包括肺曲霉球、寄生 性支气管曲霉病，以前者最常见，又称曲 霉肿） 侵袭型肺曲菌病（invasive pulmonary aspergilosis, IPA）
17
1.侵袭型肺曲菌病（IPA）
最常见，常发生于免疫力低下者。曲菌沿气道侵入肺组织引 起坏死性炎症，寄生于血管内形成曲菌球，周边伴出血性梗 死，甚至累及胸膜，可以迅速进展至呼吸衰竭。 约30%的患者可有肺外器官受累，主要见于血流丰富的器官( 心、肝、肾、脑、胃肠等)。

中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续> 10 d；

体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：

①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）； ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史； ④患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内 留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
37
临床诊断侵袭性肺部真菌感染
宿主 因素
+
临床 特征
+
真菌学
至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征 和1项微生物学检查依据
38
拟诊侵袭性肺部真菌感染
临床特征
宿主因素
+
或
真菌学
至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征
39
诊断IPFI的三个级别
宿主因素 确诊 临床诊断 拟诊 ＋ ＋ ＋ 临床特征 ＋ ＋ ＋ 微生物学 ＋ ＋ － 组织病理学 ＋ － －

靶向预防

艾滋病患者应用复方新诺明预防肺孢子菌肺炎，氟康唑，伊曲康唑预防隐球菌病 异体或自体造血干细胞移植受者推荐使用复方新诺明预防用药 实体器官移植受者可用氟康唑，伊曲康唑预防真菌感染

合理选择预防药物

广谱（覆盖念珠菌和曲霉） 口服给药（方便且提高患者依从性） 可靠的药代动力学特征
2
INDEX




真菌分类、药物大类及其他基础知识 肺曲霉病 （IPFI诊治） 肺念珠菌病 肺毛霉病 肺念珠菌病 组织胞浆菌
3
真菌按形态分类

霉菌（mold）——组织内、培养基中均呈菌丝型生长
-
如曲霉属、毛霉属（属接合菌）

酵母菌（yeasts）——以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在 组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝
5-氟胞嘧啶：对念珠菌、隐球菌有效，但作用较弱，常作为 联合用药。
44
45
IPFI防治策略
确诊治疗
临床诊断治疗 拟诊治疗 靶向预防 一般预防
46
IPFI的预防性治疗

一般预防


高危患者防止吸入曲霉孢子 保护环境，及时处理漏水，不用布饰家具，不布置花卉，避开建筑施工 有IPFI发病时应加强监测，消毒，清除感染源
-
如念珠菌（假丝酵母，就是说它有时候有假菌丝）属、隐 球菌属、球拟酵母属、丝孢酵母属

双相型真菌（dimorphic fungus）——同一真菌在不同环境条件下， 生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相 互变更。大多数为病原性真菌
-
如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等
霉 菌
血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于 早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时 PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。
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确诊侵袭性肺部真菌感染
宿主 因素
+
临床 特征
+
组织侵入 证据
+
真菌学
至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征和下列1项组织病理学或微生物学依据 1. 霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺 组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。 2. 酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织 标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 3. 肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
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抗真菌药分类
①多烯类
二性霉素B：抗菌谱广，效力强，几乎对所有真菌均有效， 是治疗毛霉菌感染的唯一药物；不良反应严重，肾毒性 大。两性霉素B脂质体的不良反应明显减少。
②棘白菌素类
卡泊芬净、米卡芬净：抗菌谱广，对曲霉，念珠菌 （包括光滑、克柔）及隐球菌等大多数致病真菌均 有效，但对毛霉、隐球菌无效。
特点


深部真菌感染（肺、肝、脾、脑、肾、组织）


全身播散
真菌败血症 症状多严重、死亡率高达50%～90%，曲霉感染死亡率最高（90%）
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肺部真菌感染
侵袭性肺部真菌感染 (Invasive Pulmonary Fungal Infection，IPFI)
IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的
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IPA血行引起颅内感染
19
临床表现

起病初期 25-33％ 患者无症状
早期症状：干咳，发热（用激素者常无发热），咯血， 呼吸困难，胸痛，轻度胸痛胸膜摩擦音，低氧血症（弥漫 病变者）。累及它脏者相应改变。


高分辨 CT 检查对早期诊断很重要
特征性改变：胸片以胸膜为基底的楔形病变伴空洞；CT早期
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侵入性肺曲霉病（IPA）的特征
胸部CT表现的演变
晕轮征 实变 新月征
D0-5
D 5 - 10
D 10 - 20
Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9
22
halo sign
23
诊断

我们只需讲一下IFI (Invasive Fungal Infection，侵袭性真菌感 染)及IPFI (Invasive Pulmonary Fungal Infection，侵袭性肺部真菌 感染)的诊断。IPA只是其中非常重要的一型而已， 它们的诊断思路都是一样的。