1. 应从小量开始逐渐增加剂量; 应从小量开始逐渐增加剂量; 2. 停用β受体拮抗药时应逐渐减量; 停用β受体拮抗药时应逐渐减量; 3. 变异型心绞痛不宜应用; 变异型心绞痛不宜应用; 4. 心功能不全、支气管哮喘、哮喘
既往史及心动过缓者不宜应用; 既往史及心动过缓者不宜应用; 5. 血脂异常者禁用。
Drugs Used for Treatment of Angina Pectoris Pharmacologic therapies include the nitrates, the calcium channel blockers, and the beta-blockers
NITRATES The nitrates dilate blood vessels and reduce cardiac preload. At higher concentrations the nitrates decrease afterload
抗心绞痛作用的机制 1.扩张血管，降低心肌耗氧量 （1）扩张静脉，回心血量↓，心室 容积↓，左心室舒张末压↓，心室 壁张力↓ ，心脏前负荷↓，耗氧 ↓； （2）扩张动脉，外周阻力↓，心脏 后负荷↓，耗氧↓。
2.增加心肌缺血区血供 （1）选择性扩张较大冠脉，使血 流流向心肌缺血区； （2）降低左室充盈压，增加心内 膜供血。 3.保护缺血心肌细胞,减轻缺血损 伤
第三节 钙拮抗剂 Calcium Channel Blockers 抗心绞痛常用的钙拮抗药：硝苯地 平（心痛定），维拉帕米（异搏定， 戊脉安），地尔硫卓（硫氮卓酮）， 哌克昔林（双环已哌啶，心舒宁） 及普尼拉明（心可定，双苯丙胺） 等。
抗心绞痛作用机制 阻断血管平滑肌和心肌电压依赖性钙通 道，降低Ca2+内流，引起下述效应： 降 扩张外周血管， 低 减轻心脏前、后负荷 心 （ Nifedipine最强） 肌 降低氧耗 抑制心肌收缩力， 耗 氧 心率减慢 （Nifedipine无此作用） 量
四、药物分类：
（一）硝酸酯类 常用的药物有：硝 常用的药物有： 常用的药物有： 酸甘油、 硝酸异山梨酯等。 （二）β受体阻断药 （三）钙拮抗药 普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。 维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。
第一节 硝酸酯类及亚硝酸酯类 Nitrates & Nitrites
本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性 高，分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键 结构。本类药物中以硝酸甘油最常用。
第二十三章
抗心绞痛药物
DRUGS USED FOR TREATMENT OF ANGINA PECTORIS
一、掌握： 1、抗心绞痛药的分类。 2、三类抗心绞痛药物（硝酸酯类、β受 、三类抗心绞痛药物（硝酸酯类、β 体阻断药、钙拮抗药）共同的抗心绞痛作 用机制。 二、熟悉： 1、硝酸酯类、β受体阻断药、钙拮抗药 、硝酸酯类、β 抗心绞痛作用机制、应用及不良反应。 2、硝酸甘油的体内过程特点。
Nitroglycerin is the most important of the nitrates and is effective on all types of angina. The standard form for treatment of acute anginal pain is the sublingual tablet
二、临床分型 1. 劳累性心绞痛 2. 自发性心绞痛 3. 混合性心绞痛 为劳累性和自发性心绞痛混合出现
三、主要病理生理机制
心肌供氧与需氧失去平衡
心肌收缩力 正常 心率
动静脉 氧分压差 心肌组织 血液分布 状态
心肌耗氧
心肌供氧 心绞痛
心室壁张力 冠脉血流 心室容积
左心室压力
冠状血 管阻力
主动脉 压力
硝酸异山梨酯 硝酸甘油 戊四硝酯 单硝酸异山梨酯
硝酸甘油（nitroglycerin）
[体内过程] 特点： 口服的生物利用度仅为8% 舌下含服易经口腔粘膜吸收，又可避 免口服后肝脏的首过效应，生物利用 度达80%，作用迅速 经皮肤吸收，在前臂或前胸涂抹2%的 油膏，也可用皮肤贴剂。
[药理作用]
基本作用 松驰平滑肌，尤其是松驰血管平滑肌
硝苯地平与β受体拮抗药合用: 硝苯地平与β受体拮抗药合用: 二者合用对降低心肌耗氧量 起协同作用，β 起协同作用，β受体拮抗药可消 除钙通道阻滞药引起的反射性心 动过速，钙通道阻滞药可抵消β 动过速，钙通道阻滞药可抵消β 受体拮抗药收缩血管作用。 临床证明对心绞痛伴高血压 及运动时心率显著加快者最适宜。
血 流
血 流
硝酸甘油
非缺血区
缺血区
非缺血区
缺血区
Nitroglycerin
扩张血管的机制： 扩张血管的机制：
பைடு நூலகம்
↓ SH
NO或SNO（亚硝巯基） 或 （亚硝巯基）
硝酸酯类药物 ↓ + 能在平滑肌细胞和内 皮细胞中被生物降解 鸟苷酸环化酶 产生NO，通过NO拟 产生NO，通过NO拟 内源性血管内皮舒张 ↓+ 因子（EDRF） 因子（EDRF）而起 cGMP 作用。也有人认为， 作用。也有人认为， 硝酸甘油可与平滑肌 细胞膜内（ SH） 细胞膜内（—SH） 结合，形成NO产生 结合，形成NO产生 抑血小板 Ca2+内流 Ca2+外流 激活蛋白激酶 内流↓ 外流↑激活蛋白激酶 作用。 作用。
血管平滑肌胞内Ca 血管平滑肌胞内 2+ ↓
血管舒张
[临床应用] 1.心绞痛：对各型心绞痛均有效。 与β受体阻断药合用可提高疗效 2.治疗急性心梗:↓心肌损伤，缩小 梗塞范围 3. CHF。
[不良反应]
1.循环系统反应: 常见 皮肤潮红、搏动性头痛 、视力模糊； 体位性低血压或晕厥（大剂量） 心绞痛加重(过量或伴低血容量或合用 扩血管药) 2.高铁血红蛋白血症(超大剂量) 3.耐受性
3、硝酸甘油与普萘洛尔合用的原理及注 意事项。 三、了解： 1、心绞痛发生的病理生理机制及药物 发挥抗心绞痛疗效的作用环节。 2、硝酸酯类药物的药理作用及松驰血 管平滑肌的作用原理。 3、硝酸异山梨醇酯和单硝酸异山梨酯 的作用特点及应用。
心绞痛概述
一、心绞痛含义 心绞痛（angina pectoris）是冠状 动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 的常见症状，由心肌急剧的，暂时 性缺血和缺氧所引起。 临床表现：病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛， 闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢 端。发作一般持续数分钟，很少超过10~15min，休息 或用药物治疗后常可缓解。
The combination of beta-blockers with nitrates is useful because the adverse undesirable compensatory effects evoked by the nitrates (tachycardia and increased cardiac force) are prevented or reduced by beta-blockade and undesirable effects evoked by beta-blockade (increased heart size, longer ejection period) are prevented or reduced by the nitrates
Summary
Nitroglycerin 扩张全身血管 回心血量↓ 回心血量↓ 心室壁张力↓ 心室壁张力↓ 扩张冠脉 心率↑ 心率↑ 心肌耗氧量↓ 心肌耗氧量↓
β-receptor blockers
阻断β 阻断β受体 回心血量↑ 回心血量↑ 心室壁张力↑ 心室壁张力↑ 冠状阻力↑ 冠状阻力↑ 心率↓ 心率↓ 心肌耗氧量↓ 心肌耗氧量↓
Calcium Channel Blockers Calcium Channel Blockers is useful in vasospastic angina through increase coronary blood flow
Beta-Blocking Drugs
Beta-blockers are effective in preventing exercise-induced angina but the ineffective against the vasospastic form (variant angina)
3.改善心肌代谢: -促进氧合血红蛋白解离 -促进葡萄糖的摄取和利用 -减少心肌游离脂肪酸含量
[临床应用]
–用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的 稳定型心绞痛 。 –对伴有心律失常及高血压者尤为适 用 。 –降低近期有心肌梗死者心绞痛的发 病率和死亡率 不宜用于变异型心绞痛治疗。 硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心 绞痛更好。
影响心肌耗氧量及供氧量的因素
抗心绞痛药物作用原理—恢复氧的供需平衡 1、增加冠脉供血量 舒张冠状动脉 解除冠状动脉痉挛 促进侧枝循环的形成 2、降低心肌耗氧量 舒张静脉，减少回心血量、降低心脏前负荷 舒张外周小动脉、降低血压，减轻后负荷 降低室壁肌张力 减慢心率及降低收缩性 3. 抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速 度
β受体阻断药与硝酸酯类之间 的协同作用：
–协同降低耗氧量; 协同降低耗氧量; –β受体拮抗药能对抗硝酸酯类所引 起的反射性心率加快和心肌收缩力 增强; 增强; –硝酸酯类可缩小β受体拮抗药所致 硝酸酯类可缩小β 的心室容积增大和心室射血时间延 长; –合用时应用量减少，副作用也减少。
Cautions
Calcium channel blockers
阻断钙通道 回心血量↑ 回心血量↑
心室壁张力↑ 心室壁张力↑
扩张冠脉 心率↓ 心率↓
心肌耗氧量↓ 心肌耗氧量↓
Questions
硝酸甘油抗心绞痛机制是什么? 硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有 哪些不良反应? 哪些不良反应?如何避免其耐受性的 产生? 产生? β受体阻断药抗心绞痛机制是什么? 受体阻断药抗心绞痛机制是什么? 硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心 绞痛有何优点?为什么? 绞痛有何优点?为什么?（从其作用 原理解释合用疗效↑ 原理解释合用疗效↑，不良影响互相 抵销） 抵销）