【体内过程】 硝酸甘油舌下含服易经口腔粘膜吸收， 且避免口服“首过效应”的影响。舌下 含服的生物利用度为80%，而口服时仅 为8%。含服后1～2分钟起效，持续20～ 30分钟。 硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘 油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部 皮肤上，可持续较长的有效浓度。
【应用、不良反应及耐受性】
【应用】
用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞 痛，可使发作次数减少，对伴有心率失常及高 血压者尤为适宜。对变异性心绞痛不宜应用， 由于β受体阻断，相对α受体占优势，易致冠状 动脉收缩。对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范 围。
【硝酸甘油和普奈洛尔合用的意义】
两者共用有协同作用，通过不同方式，降低心 肌耗氧量，改善血流。 能取长补短，普奈洛尔可取消硝酸甘油的反射 性心律增加，硝酸甘油能缩小普奈洛尔所扩大 的心室容积。
三、硝酸酯类药
硝酸甘油 (nitroglycerin) 【化学结构】 【药理作用及作用机制】 【体内过程】 【应用】 【不良反应及耐受性】
作用机制
NO2 与胞内巯基反应生成NO,活化 cGMP ，激活cGMP 依赖蛋白激酶，抑 制钙内流，使血管平滑肌松弛。
【药理作用及作用机制】
硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史。 由于起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞 痛最常用的药。 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松 弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基 础。其药理作用主要表现在以下几个方面:
【药理作用及作用机பைடு நூலகம்】 β受体阻断作用
普萘洛尔可阻滞β受体过度兴奋，使心肌收 缩力、速度减弱，心率减慢及血压降低，从 而明显减少心肌耗氧量。
改善心肌缺血区供血
降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高， 促使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流 量。由于减慢了心率，心舒张期相对延长， 有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内 膜区。
第二十七章 抗心绞痛药
一、心绞痛概念及分类
心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌 急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合 征。其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或 压榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心 前区与左上肢。一般可分为： 稳定型 不稳定型
硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。在预 计可能发作前、立即舌下含服，可防止发作。 对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加 缺血区的供血，缩小梗塞范围。 常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊 皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。 大剂量还可引起高铁血红蛋白血症。 硝酸甘油连续服用2～3周可出现耐受性。此时 须调整剂量、间隔疗法或补充含巯基药物。
药物相互作用
硝酸甘油与降压药、血管扩张药合用， 可增强降压作用。与拟交感胺类合用， 可减弱其抗心绞痛作用。
四、肾上腺素β受体阻断药
肾上腺素β受体阻断药众多，其代表药物为普 萘洛尔，它具有抗心率失常、降压和抗心绞痛 等广泛的药理效应和临床应用。它可使心绞痛 发作次数减少，改善缺血状态，增加患者运动 耐力，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围， 改善缺血区代谢，已成为一类防治心绞痛的药 物。 【药理作用及作用机制】 【应用】
硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图
3. 降低左室充盈压，增加心内膜供血， 改善左室顺应性
硝酸甘油扩张静脉血管，减少回心血量， 降低心室内压；扩张动脉血管，降低心 室壁张力，从而增加了心外膜向心内膜 的有效灌注压。
4.保护性物质的生成
保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 硝 酸甘油释放NO（其作用机制），促进内 源性的PGI2、降钙素等物质生成与释放， 这些物质对心肌细胞均具有直接保护作 用。
二、发病机制及抗心绞痛药作用机制
发病机制： 心肌供氧与心肌耗氧失衡。 药物作用机制： 药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉 痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供 血，也可减慢心率及降低收缩性等作用而降低 心肌对氧的需求。抗心绞痛药物即是通过对这 两方面的影响，恢复氧的供需平衡而发挥治疗 作用。
【临床应用】 更适合心肌缺血伴支气管哮喘者； 强大的扩张冠状动脉作用，变异型心绞 痛是最佳适应证； 对稳定型心绞痛及心肌梗死等都有效。 心肌缺血伴外周血管痉挛者禁用beta受 体拮抗药，而钙通道阻滞剂因扩张外周 血管恰好适用于此类患者的治疗
硝苯地平
对变异型心绞痛最有效，对伴高血压者 尤为适用。对稳定型心绞痛也有效，对 急性心肌梗死患者能促进侧支循环，缩 小梗死面积。可与beta受体拮抗药合用， 增加疗效。
1. 降低心肌耗氧量 2. 改变心肌血液重分布,有利于缺血区的灌注
1. 改变血流动力学，降低心肌耗氧量 舒张全身动脉和静脉血管 降低前后负荷：对小动脉舒张作用可使 外周阻力降低，心脏作功和心室射血时 间均减少，使心脏前后负荷降低，减少 心肌耗氧量。
2. 改变心肌血液重分布，有利于缺血区的灌注 硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送 血管和侧枝血管，结果非缺血区冠状动 脉血流从输送血管经侧枝更多地分流到 缺血区，改善缺血区的血流供应。
维拉帕米
对变异型心绞痛多不单独应用本药。对 稳定型心绞痛有效
地尔硫卓
对变异型、稳定型和不稳定型心绞痛都 可应用，对伴房室传导阻滞或窦性心动 过缓者应慎用。 因其抑制心肌收缩力，对心衰患者也应 慎用。
五、 钙通道阻滞药
硝苯地平(nifedipine) 【抗心绞痛作用】 1．降低心肌耗氧量 抑制Ca2+内流，舒张冠状动 脉，增加冠状动脉流量。抑制心肌收缩性，减 慢心率，降低心肌耗氧量 2．舒张冠状血管 增加缺血区血流量 扩张外周 血管减轻心脏负荷。 3．保护心肌作用 可防止缺血心肌细胞钙离子超 负荷，避免心肌坏死。