口腔检查表
检查人：
被检查者： 性别： 男（ ） 女（ ） 检查日期： 年 月 日
注：请参考被面《口腔检查表格使用说明》 1.检查结果：
（上颌）
唇颊侧
舌颚侧
舌颚侧
（下颌） 唇颊侧
2.口腔其他情况视诊所见：用“√”、牙式或文字记录。

（1）口腔颌面部情况：未见异常
异常表现
（2）口腔软组织情况：牙龈未见异常
异常表现
其他粘膜未见异常
异常表现
（3）义齿修复：无
有
（4）牙齿发育异常：无
有
（5）阻生牙：无
有
（6）其他
口腔检查表使用说明
备注
正面
1.表格各项不能有空白，未查及阳性体证者（/）表示
2.1）缺失牙或末萌牙者（-）表示
2）龋齿者用1.2.3.4.5表示
3）完好充填体者（F）表示
4）不良充填体者（X）表示
5）非龋性牙体缺损者（D）表示
6）全冠者（C）表示
7）瘘管者（O）表示
3.松动度：0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度
叩痛：（-）无疼痛（±）感觉不明确或酸痛（+）轻度疼痛（+ +）疼痛介于 + —+++ 之间（+++）轻叩即疼痛或统统剧烈扪痛：无0 有1表示
牙石：无0 有1表示
背面
4.口腔其他情况可用V表示
异常用牙位表示
1）口腔颌面部
2）口腔软组织
3）义齿修复 a.无 b.有
4）发育异常
5）阻生齿
6）其他
龋病分为五度，
第一度为釉质龋，破坏在釉质内，色黑浸状、白垩状；形表面缺损，卡住探针；质松软、粗糙
第二度为牙本质浅龋，洞底在牙骨质浅层；
第三度为牙本质深龋，洞底在牙本质深层，但未引起牙髓及根尖病
第四度为洞底在牙本质深层，或已穿髓，牙髓已感染或坏死；
第五度为残根以及牙冠全部或绝大部分破坏，非龋所致的残根不包括在内。

按照龋坏程度分的。