4
临床常见应激因素
严重创伤、大手术、脑外伤 休克 感染、败血症 多脏器功能不全 严重精神应激
5
各种应激状态下上消化道出血发生率
基础疾病
胃十二指肠出血发生率(%)
手术 颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭
3.2∽10.9 10.4∽73.6 18.9∽37.0 14.7∽55.6 43.5∽85.0
6
* ** *
5
4
3
2
1
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 (h)
用药前
洛赛克
*与用药前比P<0.05，**与用药前比P<0.01
38
洛赛克胶囊口服对健康人胃内pH影响
pH值
10
9
8
7
6
2
应激反应
应激源
（生物、理化、心理社会性刺激）
大脑
肾上腺髓质
下丘脑 前叶
垂体
后叶
肾上腺素↑ 去甲肾上腺素↑
ACTH
抗利尿激素↑
支气管扩张 心肌收缩 心率↑血压↑ 扩瞳、出汗 代谢耗氧↑ 糖原分解
肾上腺皮质
皮肤 肾脏
周围血管
苍白 肾素分泌↑ 血管收缩
发冷 血管紧张素 血压↑
盐皮激素 钾排泄 钠再吸收
35
不同治疗目的所需控制的最适胃内pH
酸相关性消化不良—— pH>3 十二指溃疡 ———— pH>3 反流性胃食管疾病 ——pH>4 根除幽门螺杆菌 ———pH>5 上消化道出血 ——— pH>6
12h以上/天 18h以上/天 18h以上/天 18h以上/天 20h以上/天
36
H2RA对颅脑手术患者72h 胃内pH的影响
下治疗
26
制酸剂
抑制胃酸分泌，提高胃液PH以助凝血， 减慢血块溶解
﹡H2受体拮抗剂：Cimetidini
Famotidini
Ranitidini
﹡质子泵抑制剂：Omeprazole
27
抑制胃酸分泌药物的作用机理
丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平
G
H2
M
壁
细
K+
胞
奥美拉唑
PP
H+
28
胃内 pH 对止血过程的影响
大量出血（2-5%，5天后）
11
高危人群
高龄（≥55岁） 合并凝血系统疾病
严重创伤脏器移植源自休克长期使用大剂量免疫抑制剂
败血症
长期肠道外营养
严重黄疸
原有溃疡病史
多脏器功能衰竭
长时间机械通气
12
内镜特点
病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、
出血、穿孔
8 **
对照组
7
泰胃美组
*
6
* *++
*++
++**++ N=10
5
++
*++ *++++
*++
4
++
++
3
+
2
1
0 ↑术后 8 16 24 32 40 48 56 64 时间(h)
pH值
37
洛赛克静注对健康人胃内pH影响
pH值
9 ** ** **
8 ** 7
**
**
** **
** **
** ** ** ** ** ** ** ** **
pH 4 时活性 明 显降低
pH 6以上时活性 完全丧失
胃蛋白酶活性 （OD280nm)
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0 012345 pH
34
抑制胃酸治疗上消化道出血 使胃内pH持续维持在6以上
部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效
80 70 60 50 40 30 20 10 0
pH 7.3
**
pH 4.8
对照 胃蛋白酶
将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想 32
不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响
GMBT（S）
250
200
150
100
50
0
2
3
4
5
6
7
pH
33
pH与人胃蛋白酶活性
pH 1~ 4之间有两 个最适pH,可溶解 纤维蛋白血栓
0 7.5
7.2
6.8
6.6
6.4
pH
沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998
30
不同pH下血小板的聚集率
血小板聚集率（%）
100
77
80
60
40
20
0 7.3
24 13
0
6.8
6.1
5.9
pH值
(From green FW, et al, 19783)1
在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚
血小板解聚率（%）
6
发病机制
※粘膜缺血致胃粘膜屏障破坏 ﹡粘液分泌减少 ﹡胃粘膜血流量减慢 ﹡碳酸氢盐分泌减少 ﹡上皮细胞更新速度减慢 ﹡局部前列腺素产生减少
7
发病机制
※胃酸分泌增多 以烧伤和脑外伤时增多为著
8
-
胃
胃液
粘
液
粘
膜
胃粘液层
屏
障
粘液颗粒
被覆上皮细胞
9
颅脑手术前后胃内pH的变化
pH值
8 **
7
6
5
4
3 2
应激状态下胃泌酸的变化及 应激性溃疡、出血的防治
西安交大第一医院消化科
苌新明 教 授
1
概
毒物
药物
烟酒
咖啡
念 高低温度
饮
化食学
工作压力 生活压力
噪音、振动
政治经济变化
不良照明 活动限制
应激源
文化道德 与评价
疲劳 疼痛、疾病 细菌病毒 寄生虫的侵袭
亲人丧亡 社会环境改变 人际关系不和 消极情绪（愤恕、 敌意、抑郁等）
止血过程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血
➢pH 7.0
止血反应正常
➢pH 6.8 以下 止血反应异常
➢pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上
➢pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能
➢pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
29
不同pH对血小板聚集率的影响
聚集率
70 60 50 40 30 20 10
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
SU预防与治疗
积极处理原发病 加强胃肠监护 抑酸与抗酸 胃粘膜保护 改善微循环 其它
23
加强胃肠监护
胃液 pH 胃液、呕吐物、粪便隐血 留置鼻胃管
24
早期进食
成份：牛奶、素食等 作用：中和胃酸
改善粘液屏障 促进上皮修复
25
药物防治
全身用药 制酸剂,粘膜保护剂，缩血管药 局部用药 口服用药，胃管内注药，内镜
水潴留
糖皮质激素 抑制免疫反应 血糖↑ 蛋白质分解 抑制炎症 血小板生成↑
3
应激性溃疡
各种严重应激因素引起的消化道粘 膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等
急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、别名 急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、 急性胃十二指肠溃疡、急性应激性 出血、应激性胃肠道坏死综合征、 应激相关性胃粘膜损伤……
*
* * * * * **
*
**
1
0
↑术后 12
24
36
48
60 时间(h)
（ 为手术中，与术前比P<0.05， P<0.01，n=10）
长海医院，李兆申等，1999
10
临床特点
发病率高 死亡率高，50-80% 发病时间相对集中：多在3-5天内 大多数患者无症状。 主要临床表现：上消化道出血（5-10%）