附件：
甘肃省药包材生产企业年度自查报告
企业名称：（盖章）生产地址：
企业法定代表人：联系电话：
企业生产负责人：学历及专业：
企业质量负责人：学历及专业：
联系人：联系电话：手机：
一、按照《药包材生产现场考核通则》自查情况
二、委托检验项目的情况
委托检验项目名称：
被委托检验单位：
三、企业是否有洁净区（室），如有，请填写要求达到的净化级别、净化车间的日常检测、维护等情况：
四、产品生产工艺、原辅料来源和配方注册后有无修改变动
五、接受监督检查情况及每次检查的整改落实情况
六、产品质量监督抽检情况，不合格项目的整改情况
七、当年生产的品种、批次、数量统计，全年退货情况及处理情况
八、企业按《药包材生产现场考核通则》自查后，发现的主要问题
1、产品注册信息及变更情况
2、主要生产质量管理负责人和检验人员备案及变更情况：
3、主要质量管理文件修订情况
4、主要生产设备增减情况
5、主要检验仪器
6、委托检验项目落实情况
九、企业生产经营情况表：
企业法人签字：
报告时间：
注：此表一式二份，企业一份，报市局存档一份。