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相对排除标准
• 消瘦患者正在进行抗凝治疗 • 骨骺未融合的儿童 • 可能隐性的感染 • 恢复期的吸毒成溅瘾者 • 对阿片类药物没有反应（可考虑其他药物） • 缺少社会或者家人支持 • 社会经济学的问题 • 缺少医疗护理
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鞘内药物输注治疗的优势
• 用量小，相当于口服剂量1/300，副作用少 而轻微 ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃肠外 : 硬膜外 : 鞘内 300 : 100 : 10 : 1
需要改变癌痛治疗理念
• 癌痛需要分段管理和治疗： – 易于控制疼痛-肿瘤科医生承担； – 难治性癌痛-疼痛专科医生协同
• 有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合： – 多种类镇痛药物联合 – 镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合 – 抗肿瘤治疗与镇痛联合 – 镇痛治疗与心理治疗联合
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对于顽固性癌痛的有效治疗
单剂的鞘内给药是最常用的方法， 特别是对于癌痛病人
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心理评估和辅导
• 评估患者的心理状况，效较差的危险因素 包括：较严重的精神病理疾病、情感障碍、 自我伤害倾向、痴呆、焦虑、担心灾变、 高度痛苦、药物成瘾和睡眠障碍
• 帮助患者和家属制定合理的治疗目标 • 改善患者对植入体内泵的心理障碍
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（ p < 0.001 ） • 口服阿片摄入： 588mg/day口服吗啡当量每天
294mg/day （ p < 0.001 ）
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鞘内注射阿片类药物： 癌症相关疼痛
• 疼痛控制 >略好 • 毒性分数 >明显下降 • 生活质量（病人及家庭） >明显好 • 生存 >明显好
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鞘内药物
• 吗啡-FDA认证 • 氢吗啡酮-作用与吗啡类似 • 芬太尼、舒芬太尼 • 局麻药-布匹卡因、罗哌卡因 • 可乐定、替扎尼定 • 氯胺酮 • 齐考诺肽 • 激素、非甾体抗炎镇痛药物
• 筛选试验力求模拟鞘内止痛泵的效果，通 过隧道通路放置导管以使试验延长数天到 数周，剂量比预期的鞘内剂量高10倍。这 种方法倾向于预测效果而非筛选鞘内给药 的副作用
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测试方法
连续蛛网膜下腔给药Continuous Intrathecal 连续硬膜外给药Continuous epidural 单剂蛛网膜下腔给药Single Shot Intrathecal 间歇性蛛网膜下腔给药Intermittent Bolus Trialing
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癌痛的特点
• 是一种疾病 • 剧烈疼痛是不可忍受的痛苦 • 随着肿瘤的进展疼痛加重、多变 • 具有不可预测性、治疗是滞后的、被动的 • 超过2个月以上的持续疼痛感觉回路发生多
元性变化 • 爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一 • 持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增
加难治性疼痛的风险
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• 可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式
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鞘内输注的优势
• 鞘内药物输注:
– 药物起效快，止痛的效果和时间要比其他常规 的疗法更好。
– 由于使用的极量很小，副作用也小 (鞘内 = 1/300口服)
• 微创可程控的治疗:
– 将病人的不适降到最低 – 可程控的治疗可根据病人需求随时调整
• 降低感染的风险 (与长期使用的非植入系统比较):
• 鞘内输注吗啡可以有效缓解癌痛，对伤害 性疼痛的效果优于神经病理性疼痛。
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适应症
• 癌痛 • 非癌痛 • 全身用药效果差、副作用难以耐受 • 复杂性疼痛 • 可以支付鞘内输注系统的费用
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患者筛选方法
• 目前尚无已被证实的方法用以供试验性筛 选决定鞘内治疗的安全性和有效性• 单一的ຫໍສະໝຸດ 内给药、硬膜外、鞘内持续给药 试验
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推荐鞘内给药物的浓度和剂量
• 吗啡 ·20mg/ml
15mg/day
• 氢吗啡酮 ·10mg/ml
4mg/day
• 芬太尼 ·2mg/ml
未知药物的上限
• 舒芬太尼 限
·50μg
未知药物的上
• 布匹卡因 ·40mg/ml
• Yaksh证明鞘内注入阿片类药物缓解疼痛的 生理基础在于药物对脊髓内抑制机制的调 节作用。
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鞘内给药的效能
• 鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和 神经病理性疼痛，具有安全、有效、副作 用小等特点；
• 治疗伤害性疼痛的有效率为77.8%，作用维 持时间平均为5个月；
• 治疗神经病理性疼痛的有效率略低，61.1%， 维持时间明显缩短，约为2.5个月。
鞘内药物输注治疗癌性疼痛
天津医科大学附属肿瘤医院 疼痛科 王昆
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癌痛治疗的现状
• 在肿瘤早期疼痛的发生率为30-40% • 晚期增加到了70%-90% • 一项最近的meta分析，回顾性分析了52相
研究结果，并且发现未能缓解的疼痛大约 为64%，在治愈的肿瘤患者中疼痛发生率为 33% • 所报告的疼痛患者1/3为中度到重度
10-20% 需要通过微侵 袭的方式来缓解疼痛
Jacox A, et al. AHCPR, 1994. Portenoy R. Oncology 1999;S2:7.
80-90% 的癌痛患者能够控制疼痛
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鞘内给药的药理基础
• 1979年Wang及其研究小组报道，经此途径 给予0.5～1mg吗啡，可使恶性肿瘤相关性 疼痛获得8～30小时的良好止痛效果。
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选择标准
• 生存预期超过三个月 • 患者能够接受植入体内装置 • 测试结果有效，无不可接受的副作用 • 椎管内无转移病灶 • 植入部位无感染和转移病灶（无骨转移导
致的溶骨性破坏） • 没有吸毒病史 • 通过了心理评估
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绝对排除标准
• 再生障碍性贫血 • 全身感染 • 已知的对植人物材料过敏 • 已知的对计划药物过敏 • 活跃的静脉内药物滥用者 • 精神病或者痴呆病
– 由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不 会影响日常生活.
• 长期使用的经济核算
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鞘内镇痛是有效的治疗难治性癌痛
回顾28个月,79例8周的追踪 • 患者减少疼痛的比例（定义为“疼痛”最差评分
在重症范围 7-10),由86 ％降至17％( p < 0.001 ） • 数值明显 疼痛分数 从 7.9 + 1.6 到 4.1 + 2.3