医疗机构申请校验/延续须知（试行）
一、受理范围：
由海淀区卫生局核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构。

床位在100张以上的医疗机构每3年校验一次，其它医疗机构每1年校验一次。

二、需提交材料：
（一）《医疗机构校验申请书》；
（二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；
（三）校验期内年度工作总结（内容包括：年度业务开展情况；附设药房（柜）药品种类、药品使用及过期情况；医疗质量管理情况；院感管理情况；处方及病历管理情况；医务人员“三基、三严”培训情况；各项规章制度及人员岗位责任制的执行和落实情况；传染病防控工作开展情况；特殊医疗技术项目开展情况等等）；
（四）诊疗科目（变更医疗美容项目的需提交开展的医疗美容项目备案）、床位（牙椅）等执业登记项目以及业务科室和大型医用设备等变更情况（附表1）；医疗机构任用卫生技术人员登记表（附表2）；
（五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（附表3）；
（六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（附表4）；
（七）有效的医疗废物回收协议原件及复印件（原件经审核后当场退还）；
（八）申请《医疗机构执业许可证》延续的同时提交有效期内的房屋租赁合同或无偿使用协议／证明原件及复印件（原件经审核后当场退还）。

（九）设置放射科诊疗科目的，提供放射诊疗许可证副本复印件（原件经审核后当场退还）；
三、注意事项
1、申请人委托代理人办理请出具《授权委托书》（附表5）及申请人、委托人身份证件复印件，并明确具体委托事项；委托内容发生变更的，请重新授权委托；
2、所有涉及填写名称、地址、号码的内容，请与相关证件登记内容一致；
3、未特别注明的材料均为一式一份，所有材料请按照须知所列顺序排序；表格填写要求使用蓝、黑色钢笔、签字笔，其他材料要求打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸；若有涂改请在涂改处由申请单位盖章或申请人（办理人）签字并加按指纹，申请书封面不得涂改；
4、新版身份证请双面复印；所有复印件注明：“复印件内容与原件一致”、时间、办理人签名，单位申请的同时加盖单位公章，公章内容请与核准名称一致，形式须规范；根据要求携带原件现场审核；
5、所有涉及签字内容均需由当事人亲笔签字；
6、申请材料反馈文书凭材料接收凭证和办理人身份证领取。

四、办理时限
材料齐全,符合法定形式。

受理后20个工作日完成。

五、其它：
费用：不收费
咨询电话：
办理部门名称：海淀区卫生局
办公时间：周一至周五9：00-12：00；13：30-17：30，节假日除外。

地址：北京市海淀区甘家口小区12号楼海淀区卫生局一窗式办事大厅
邮编：
网上表格下载：北京市海淀区公共卫生与医疗服务信息网/——
“下载专区”——“医政科”
附表1 2010 年度变更情况表申请校验／延续机构名称（章）：
注：变更医疗美容科目的需提交开展的医疗美容项目备案
附表2 医疗机构任用卫生技术人员登记表
医疗机构名称（章）：
审核人签字：填表日期：年月日章：此表可复印，根据登记诊疗科目按医、护、技顺序填写
附表3
医疗机构接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况表
附表4
医疗机构发生医疗民事赔偿（补偿）情况以及
卫生技术人员违法违规执业及其处理情况表
备注：要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。

附表5
授权委托书
委托单位（人）：
（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）
法定代表人（或负责人）：职务：
受委托人（基本情况）：
姓名：性别：身份证号码：
工作单位：职务：联系电话：
姓名：性别：身份证号码：
工作单位：职务：联系电话：
现委托上述受委托人在我（单位）的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。

代理人的代理权限为代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项；
代理人的代理权限为代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项。

委托单位（盖章）：
法定代表人／委托人（签名）：
受委托人（签名）：
年月日。