浅谈中国农村医疗保障的几个相关问题——揭阳市龙潭镇调查报告[调查时间]2010年5月9日[调查地点]广东省揭阳市龙潭镇[调查对象]揭阳市龙潭镇陂尾村、龙东村村民[调查方式]问卷调查与入户访谈相结合[调查目的]农村医疗保障是对农民生命健康权的尊重，是农民致富、农业发展和农村稳定的保障。
改革开放之前，我国曾建立起完善的农村合作医疗体系，并取得了举世瞩目的成就。
但在改革开放后，农村医疗保障体系趋于解体，并由此带来了一系列严重的问题。
2003年开始，政府在农村推行新型农村合作医疗制度，以期完善农村的医疗保障体系。
笔者通过对此次调查中所反映出的情况的论述，试对当前中国农村医疗保障的几个相关问题作出自己的思考。
1.引言社会保障是国家和社会立法实施的、以国民收入再分配为手段，对社会成员尤其是那些（暂时或永久）丧失劳动能力以及生活发生困难的个人或家庭给予物质帮助，以保障其基本经济生活的项目的总称。
它由一系列安全保障的社会行为及其机制、制度和体系构成，主要包括社会保险、社会救助、社会福利、社会优抚等方面。
①社会保障制度的产生，是生产力发展到一定阶段的产物，是世界进步和文明的重要标志。
在现代社会中，社会保障制度是市场经济运行中不可或缺的重要支柱之一，完善健全的社会保障体系对于一个国家的社会稳定、经济发展，有着举足轻重的作用，被称为社会的“稳定器”、经济运行的“减震器”和实现社会公平的“调节器”。
农村社会保障是相对于城市社会保障而言的一个概念，是指社会或国家为保证农村社会成员个人及其家庭的经济安全而提供必要的福利，通过立法实施的一种公共计划，其实质是实现部分社会财力的转移，以提高整个社会的福利水平。
②在我国，农村社会保障包括农村社会保险、农村社会福利、农村社会救济、农村社会优抚（对军人和军烈属）等方面的内容。
社会保险是社会保障体系的核心部分，是国家通过立法、多方面筹集资金，对劳动者因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使他们能享有基①参见聂华林,杨建国.中国西部农村社会保障概论[M].中国社会科学出版社. 2006.②参见张曼.农村社会保障——关注农村民生问题[M].中国社会出版社.2007.本生活保障的一项社会保障制度，它具有强制性、互济性和普遍性等特征③。
从一般意义上说，农村医疗保障属于农村社会保险的范畴。
农村医疗保障作为社会保障的关键组成部分，健全的农村医疗保障体系对于农民致富、农业发展、农村稳定乃至整个国家的进步，都有着极为重要的意义。
据了解，世界各国社会保障的覆盖率平均达到60%以上，中等收入国家达70%以上，发达国家达80%以上，而我国仅为3%。
在社会保障的对象上，我国目前的保障对象主要在城市，而农村则是被“遗忘的角落”。
根据有关部门的推测，1999年我国城镇社会保障的覆盖面达92.1%，而农村仅为2.7%。
我国是一个农业大国，农民的社会保障是一个举足轻重的问题，一个把农民排除在外的社保体系，无论如何不是一个成功的社会保障体系（聂华林，2006）我国农村曾在改革开放前建立起完善农村合作医疗体系，后来，农村医疗保障的发展几经沉浮，积累了丰富的经验和教训。
但直至今日，农民因病致贫、因病返贫依旧是困扰整个农村社会的瓶颈所在。
2003年以来，新型农村合作医疗作为农村医疗保障体系的重要载体在全国迅速推行，这成为解决农民医疗问题，完善农村医疗保障体系的新的希望之所在。
按照经济学的理论，社会上存在的产品包括私人产品和公共产品。
按照严格划分，农村医疗保障应归属于准公共产品，即具有部分的排它性和部分的非竞争性。
农村医疗保障应由政府组织力量解决，但在由政府完全供给的情况下，这种制度具有外部负效应，即可能造成卫生与医药资源的严重浪费（聂林华，2006）。
因此，农村医疗保障的供给在保证政府主导的前提下，需要市场力量的适当介入。
笔者参与了学院组织的调研活动，对新型农村合作医疗的相关问题有了一定的了解。
在本文中，笔者借鉴国内外学者已有的研究成果，试对我国农村医疗保障的研究文献综述、农村医疗保障的历史沿革、揭阳市新型农村合作医疗的发展状况等基本问题展开论述。
2.关于我国农村医疗保障的研究文献综述学者们对农村医疗保障领域的研究涉及多个方面，有对改革开放前农村合作医疗成就的研究，有对改革开放后农村医疗保障体系发生变化的原因和影响的研究，有对农村医疗保障体系重建的相关问题的研究，不一而足，笔者综述如下。
2.1对改革开放前农村合作医疗成就的研究学界主流观点认为，新中国经过几十年的努力奋斗，在农村集体经济基础上建立起来的“三位一体”的卫生服务模式，是一种低成本、广覆盖、能充分体现出卫生服务公平性和可及性的独特模式，它的功效和成就为世界所公认。
（聂华林、张自宽等）③参见宋坛.中国农村社会保障制度的结构与变迁[M].人民出版社.2006年版.卫生部现代医院职业院长EMBA课程班毕业论文孔祥智认为，经济发展和政府干预，是传统体制时期中国农村卫生医疗保障体系从无到有建立起来的两大基石。
政府对公共卫生事业的持续投资，卫生医药资源向农村和农民的倾斜，实行低于成本的医疗收费，使得低水平、广覆盖的以赤脚医生和合作医疗为基本内容的农村合作医疗体系得以建立和发展，保证了卫生医疗服务广泛的可及性和可得性。
侯杨方（2007）认为，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过一些有效的制度安排，可以满足满足广大农民的基本医疗卫生需求，政府有责任提供给全体国民可以承受的基本医疗保障，且不应该是盈利的。
世界银行1993年这样评价中国的医疗卫生事业：“……到70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有城市人口和85%的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就。
”世界卫生组织（WTO）和世界银行（the Word Bank）在20世纪80年代的一份考察报告中指出：“中国农村实行的合作医疗制度，是发展中国家群体解决卫生保障的唯一范例……初级卫生工作的提出主要来自中国的启发，中国在占80%人口的农村地区，发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。
”2.2对改革开放后农村医疗保障体系解体的原因和影响的研究在中国农村医疗保障制度从集体向市场化转变的过程中，一些对此感兴趣的国内外学者积极参与到如何建立可持续发展的农村医疗保障制度与体系的的讨论之中。
他们认为这个转变既是体制转变的内在要求，也是保证和促进中国经济社会持续快速健康协调发展的必然要求，但农村医疗保障的缺失影响农村的发展与社会进步。
正如著名经济学家斯蒂格利茨所言，好的社会保障体制会维护社会稳定，实现社会安全，而一个设计不好的体制则会对工作和储蓄的经济激励机制产生负面影响，阻碍劳动力流动，减少总储蓄，还会成为财政预算资金流失的一个渠道，使资金不能被用于更紧迫的社会需求和经济增长（斯蒂格利茨，2000）。
2006年，联合国公布的《中国人类发展报告2005——追求公平的人类发展》反映了中国城乡社会保障的差别（《亚洲时报》2006年1月15日）。
联合国常驻中国协调员卡立德·马利克（Mhalid Malik）指出：中国用20多年的时间就完成了西方100年的发展历程，在跳跃式发展的过程中... ...中国的城乡收入差距是世界上比较大的国家之一，而且中国农村地区的公共卫生医疗状况也不尽如人意。
该报告称：“社会经济发展中的不平衡现象困扰着中国……所有这些问题都是影响社会稳定的重要因素。
”世界卫生组织与中国国务院发展研究中心合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》（2005），提出了中国现行医疗卫生体制的三大弊病并开出了药方：病症一是医疗保障成为“富人俱乐部”，服务公平性下降，提出建立覆盖全民的、一体化的体制；病症第3 页共12 页二是城乡医院两极分化，提出医疗卫生服务实行不同的保障方式；病症三是医疗费用居高不下，提出打破“医药合谋”。
世界卫生组织2000年对全球191个成员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评价，其中，“卫生总体绩效”中国被排在144位，在“卫生负担公平性”方面，中国排在188位即倒数第四位，属于世界上最不公平的国家。
这对一个自称“社会主义”的国家来说，实在是莫大的耻辱（王绍文，2005）。
香港中文大学王绍文（2003）教授针对中国大陆在“非典”过程中暴露出来的医疗卫生问题，以实证和比较分析的研究方法指出了它出现的制度性原因。
他指出，“非典”极大地凸显了中国公共卫生体系的脆弱性，这很重要的原因是指导思想的错误，即对经济增长的迷信和对市场的迷信，这两种迷信导致在卫生公共领域同时出现了政府失灵和市场失灵。
市场充其量只能解决资源配置的效率问题，却无法解决资源分配的公平性问题。
绝大多数学者认为，农村社会保障制度建设的滞后是由于“二元社会体制与结构”造成的。
社会保障制度并不必然和一个国家或地区的经济发展水平相适应，它与政府的政策取向以及一个国家或地区的政治及文化因素密切相关。
李昌平（2005）认为，“造成中国农民贫困的十八大不合理制度设计”无一不与农民社会保障相关联，其中有五种制度直接关系到农民的社会保障问题，即社会保障制度、医疗制度、就业制度、土地制度、户籍制度等。
城乡二元结构的存在，导致了城乡二元的医疗保障制度，同时大大制约了农村医疗保障的发展。
由于我国长期实行城乡壁垒政策，城乡社会经济发展程度、劳动者收入水平等方面存在着很大的差别，城市人口与农村人口很难实行统一的社会保障制度（陶纪坤，2004）。
2.3对农村医疗保障体系重建的相关问题的研究自20世纪90年代以来，鉴于医疗服务领域“大处方、高药价”的问题与“看病难、看病贵”等突出现象同时存在，一些针对农村医疗保障的调查研究逐步展开。
国际项目如世界卫生组织在7省14县开展的“中国农村合作医疗改革研究”（1994-1998年），由世界银行贷款、中国政府实施的“加强中国农村贫困地区基本卫生服务项目”（1998年），由卫生部基妇司、联合国儿童基金会进行的“市场经济条件下合作医疗制度改革与发展”（1999年），由联合国儿童基金会资助、卫生部规划司领导、中国卫生经济培训与研究网络实施的“中国贫困地区卫生保健筹资与组织”等。
国内课题诸如国务院发展研究中心农村经济研究部的《中国农村医疗卫生状况报告》，中国人民大学社会发展研究报告，以及由叶宜德等进行的“中西部地区农村合作医疗社会心理研究”等。
卫生部现代医院职业院长EMBA课程班毕业论文这些研究主要集中于农村合作医疗制度衰退的原因，重建农村医疗制度的必要性、可行性，农村合作医疗制度重建模式及农户合作医疗的支付意愿和支付能力等方面。
陈军（2004）从农民经济状况的差异性出发，提出选择梯度推进模式以建立农村社会保障制度。