几角钱保健费，免费享受预防保健服务及免收挂号、出诊费；保健站挂签治病、巡回医疗，医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作；保健站经费来源主要是农民缴纳的保健费、农业公益金提取的业务收入和药品利润，并且采取记工分与发现金相结合的办法发放保健站医生的报酬。

①上述做法实际上就是现在所谓的“合医合防不合药”的合作医疗。

4. 起伏波折及重新发展时期上世纪80年代开始的农村经济体制改革，使农村集体经济逐渐解体。

集体经济解体，带来的直接后果是集体的公益金积累明显减少，这使得以集体公益金为一部分资金来源的农村医疗保险制度受到严重影响。

农村的合作医疗制度也随之解体和崩溃。

到1985年，全国实行合作医疗的行政村由过去的90％猛降到了5％。

这种状态给我国农村带来了两大不良影响：一是原医疗保障制度消失，造成了农民看病难，影响了农民的身心健康；二是忽视了公共预防措施，导致寄生虫病和传染病的回升。

1989 年，血吸虫病又开始在全国370 多个县、市、区重新蔓延，新增加血吸虫病患者100万人之多，威胁农村人口达1 亿多人。

为此，上世纪90年代，政府出台推行城镇医疗保障制度改革的同时也力图恢复和重建农村医疗保障制度。

1991年，中共中央和国务院再次提出要“稳步推行合作医疗保健制度”。

但是这次恢复和重建工作除了部分试点地区和城市之外，我国农村合作医疗保障制度并没有像希望的那样恢复和重建起来。

1996 年农村实行合作医疗的行政村占全国行政村总数的17.1％，合作医疗对农村人口覆盖率为10.1％。

1997年我国农村居民中参加农村合作医疗制度的占9.6％，而自费医疗的81.0％.1998年卫生部“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.6％，其中合作医疗的比重仅6.5％.②二．合作医疗衰退的原因分析：鉴于农村合作医疗经济来源枯竭的直接原因源于农村经济体制的变革。

不少人便把合作医疗衰退的原因归结于家庭联产承包责任制。

这种归结是不公平的。

实际上合作医疗衰退并在衰退后难以恢复和发展的根本原因。

在于合作医疗本身的性质及制度缺陷。

首先，从合作医疗的性质上看!它是健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式，而不是一种保险行为。

既然它是不同人群间医药费用再分配形式，那么就必须体现公平的原则。

然而干部及其家属看病时多拿药，拿好药的特殊化。

使农民失去对制度公平的信心而不愿交费。

这样就形成许多地方合作医疗推行的大起大落。

这种状况说明合作医疗的瓦解并不取决于集体经济组织的存在，而是制度不公平使然。

其次，资金的筹集和运用缺乏效率。

由于当时农村经济发展水平十分低下，社员按人头交纳的费用十分有限。

最多每人1元。

最少每人5 个鸡蛋，而支出则规定社员除交纳5分钱挂号费外，其余费用由合作医疗负担。

③这种规定使农民觉得看病时个人支付很低，难免发生“小病大养”、无病呻吟的道德风险。

当筹资有限而浪费无法约束的矛盾不断累积，资金缺口越来越大，集体经济难以弥补时，合作医疗自然也就到了办不下去的地步。

第三，合作医疗筹资渠道单一。

难以满足农民不同层次医疗保健需求，对农民缺乏吸引力。

目前，经济发达地区的农民已进入小康乃至富裕，他们在医疗保健需求方面，既有疾病治疗需求，又有保健享受需求，既有滋补健体需求，又有解决大病风险的企盼。

现有的合作医疗只能满足一般疾病治疗需求，其它层次的需求难以解决，农民自然对其失去兴趣。

在经济落后地区，由于县乡财政入不敷出，村集体经济名存实亡，农民靠微薄的收入筹集的资金十分有限。

就是小病治疗的需求也难以满足。

农民同样对这一制度失去信心。

第四，合作医疗缺乏国家资金支持，难以体现制度的社会性原则。

如果把合作医疗作为农村医疗保险的一种形式来对待，它必须体现社会保障的社会性原则，特别是占我国人口绝大多数的农民这一经济上的弱势群体，更需国家的支持和呵护。

然而，国家对农村合作医疗的资金投入几乎是空白。

据世界银行1997年中国预防经费1978年为人均元年为人均1元，如果考虑物价上涨因素，按1978 年的不变价格计算1993 年还达不到1978 年的投入水平④。

合作医疗制度安排国家责任的弱化，也是其日趋衰落的重要原因。

三．几点建议我国的合作医疗制度已出现衰退,近几年，如何建立农村医疗保健服务体系己引起我国政府和国内外学者普遍关注，很多人都针对旧有体制的弊端提出了新的策略，而新型农村医疗保障制度也在摸索中一步一步改善。

（一）建立多层次农村医疗保障制度长期以来, 诸多组织、学者等对我国农村医疗保障制度的形式作了较为深入的探讨, 提出多种保障形式。

在笔者看来,在我国实行全国一致的农村医疗保障制度并不可行, 理由是:首先, 农村各地收入水平差距较大, 由于各地区收人水平的巨大差距, 决定了各地农民对于医疗保障制度的承担能力不相同, 各地农村医疗保障制度的建立应与各地经济发展水平相适应, 医疗保障的基本内容、项目、收费标准要和各地所能提供的财力、物力相适应。

农村医疗保障在原则、项目、范围基本一致的前提下, 各地根据自己的实际情况, 在标准、水平、方式等方面允许存在一定的差别, 而且农村社会保障的标准应该是动态的, 要随着农村经济的发展而不断进行适时调整。

其次, 同一地区贫富有差异, 不同的主体主观意愿之间也存在差异, 我国有必要制定不同的医疗保障制度类型供全国各地承担能力不同的人们加以选择。

如在日本, 农民可参加国民健康保险, 卧床不起或患有痴呆症等疾病而丧失生活自理能力者的农民还可参加护理保险, 设立的老人保健院按照比率为农村老人的医疗费用承担大部分费用。

（二）确立政府支持与个人支付相结合的政策( 1) 抛弃以个人投入为主, 集体扶持, 政府适当支持的资金筹集方式, 依据公共财政的要求, 加大政府对新型农村医疗保障制度的财政投入, 建立政府投入占主导, 政府与农民共同投入的原则。

尽快建立相对独立的农村医疗专项预算资金, 中央政府对新型农村医疗保障制度的财政投入要由现在的完全缺位或半到位转变为真正的全面到位, 地方各级政府每年要从财政上设立农村医疗保障基金用于对新型医疗保障体系的投入; 同时要强调多元投入机制, 通过国家的投入, 引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助, 不断充实农村医疗保障基金。

( 2) 合理确立政府与农民之间的分担比例。

可参照日本政府承担70%, 农民负担30%的做法。

考虑到当前政府财政能力问题和各地经济发展水平不同, 政府对医疗保障制度的投入也可不同, 原则上在贫困地区实行的合作医疗制度政府的投入应占70%, 中部地区欠发达地区政府支持应占50%, 发达地区城乡一体化医疗保障制度应参照当地城市医疗保障的资金筹集方式来明确政府的作用。

同时应明确中央政府与地方政府的分担比例, 中央政府对贫困地区的分担份额应高于中等地区,对中等地区的分担份额应高于发达地区。

对低收入或者无收入的患有重大疾病的平民患者, 应制定一种减免费办法, 其费用由政府财政补偿。

（三）管理机构的设置及运行机制1. 规定政府部门为农村社会保障的主管单位由于农民对卫生服务消费的外部性、卫生服务供方的公益性以及医疗保险机构的福利公益性, 必然要求政府统筹考虑各社会保障项目的发展和相互协调, 要求有一个权威的、统一的机构来对其进行宏观管理。

否则, 农村医疗保障管理就可能政出多门, 不仅难以协调和推进其发展, 反而可能会由于部门间的利益矛盾而延缓农村社会保障事业的发展。

( 1) 确立中央政府部门和各省、自治区、直辖市政府部门的宏观管理地位，中央政府部门在农村医疗保障工作方面的主要职责是:拟定农村医疗保障方面的基本方针政策及改革方案与发展规划,并组织实施; 起草法律法规, 制定行政规章和基本标准并组织实施和监督检查; 代表国家行使监督检查权; 制定农村医疗保障基金收缴、支付、管理、运营的政策及有关标准, 对农村医疗保障基金实施行政监督等。

各省、自治区、直辖市政府部门根本地区情况依法制定具体的实施细则和制定医疗保障工作计划, 并不得与农村医疗保障立法冲突。

( 2) 县级及县级以下政府部门为农村医疗保障制度的直接主管部门。

其主要职能是: 县级政府部门有管理和对收取的基金予以保值增值的义务, 还应负责对农民病情的核实以及医疗保险金的发放; 乡镇级政府部门具体负责对农民收缴医疗保险费用的个人缴费部分, 解决和处理收费过程中出现的问题和纠纷。

⑤2. 建立监督委员会由相关政府部门( 卫生、财政、农业、民政、审计等部门) 和农民代表共同组成的监督委员会, 定期检查、监督医疗保障基金的使用和管理情况。

农村医疗保障涉及到农民的切身利益,因此应坚持政府统一管理和群众自我管理相结合的原则。

这样既可以强化国家对农村医疗保障的宏观管理, 使农村医疗保障协调发展, 同时又能调动农民参与这一事业的积极性, 并有效地保护其应享有的权益。

( 四) 农民的基本义务在现阶段, 我国合作医疗制度实行的是自愿原则, 农民可根据自身意愿决定是否参加合作医疗制度, 但笔者认为, 我国应借鉴日本的实行全员参加国民健康保险的制度, 所有农村居民必须参加保险并承担按时交纳保险费的义务, 建立起强制性医疗保障制度:在农村医疗保障制度中, 政府负有为农民立法、组织和投入职责, 农民是医疗保障制度的受益者, 但同时也有遵守医疗保障制度的基本规定, 按期交纳合作医疗经费的义务, 这是农村医疗保障制度的科学运筹模式。

规定农民的权利主要有患病时有享受规定的基本医疗服务的权利, 按规定享有预防保健服务的权利; 承担的主要义务有按期足额缴费的义务, 遵守劳动与社会保障部门的规定、合理必要使用医疗保障费用的义务, 遵守农村医疗保障法律和地方法规的义务等。

目前，农村医疗保障制度的建设与健全已经成为中国社会保障制度的一个热点问题，如何在农村建立一套合理可行的卫生保健制度成为众人关注的焦点，本文对农村合作医疗的发展历程进行了回顾，并针对其衰退的原因提出一些自己的合理的解决之道，以供指导实践。

注释：①郑文娟《我国农村医疗保障制度历程回顾及现实危机》《中国初级卫生保健》2004年5第18卷第5期②同上③韩留富《农村医疗保障制度变迁及改革路径》《农村展望1994》④同上⑤施晓琳《论我国农村医疗保障制度的建立和完善-从日本农村医疗保障制度看》《理论探讨》 2004年第3期参考文献1. 顾涛《农村医疗保障制度相关问题分析及政策建议》 1998中国卫生经济2.钱文艳《建国后土地与农民社会保障问题的历史演变》安徽史学 20023.周清印《叩问九亿农民的健康》农村医疗困境调查半月谈 20014.施晓琳《论我国农村医疗保障制度的建立和完善-从日本农村医疗保障制度看》《理论探讨》 2004年第3期5.韩留富《农村医疗保障制度变迁及改革路径》《农村展望》 1994。