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不同原因所致膝内翻的处理方法不同。
松解始终保持在骨膜下进行,而且只松解引起畸形的部分,既要充分,又不过度,以防止聚乙烯假体磨损和胫骨假体早期松动,外翻松弛和屈膝不稳。
关键词 全膝关节置换术 膝内翻 治疗作者单位:200233, 上海交通大学附属第六人民医院骨科作者简介:梅国华(1969- ),男,医学学士,主治医师;研究方向:关节疾病膝内翻畸形在全膝关节置换病人中最为常见。
对严重膝内翻病人行全膝关节置换,正确安置假体的技术比较复杂。
倘若残存膝内翻、内侧副韧带挛缩或外侧过度松弛,将造成膝关节内侧间室过度负荷,甚至内侧半脱位,导致聚乙烯假体早期磨损、松动,因此需要认真处理[1 3]。
1 膝内翻的原因和分类造成膝关节内翻畸形的因素有骨骼磨损,特别是胫骨后内侧平台的磨损;股骨和胫骨的骨赘导致内侧软组织紧张;膝关节内侧结构,如内侧副韧带、后内侧角结构的半膜肌腱、后关节囊及鹅足止点的挛缩[1,2]。
内侧角并发(或不并发)半膜肌腱的挛缩,可造成膝内翻,同时并发屈膝畸形,膝内翻晚期还会导致外侧结构的松弛。
Krackow 将膝内翻分为7种类型,并对每一型都提出了解决的方案。
I 型(单纯骨质丢失型):通常系胫骨侧的骨质磨损所致,无内侧软组织挛缩和外侧软组织松弛。
体检时畸形可以纠正,术中不需做任何软组织松解。
型(外侧副韧带松弛型):冠状面的畸形比!型严重,体检时畸形通常尚可矫正。
处理方法有几种:听任外侧副韧带松弛;紧缩外侧软组织结构;切除后交叉韧带(PCL),松解内侧结构直至内外侧韧带张力重新平衡。
采用后一种方法时,膝关节间隙增大,得用一个更厚的聚乙烯假体来填充,会造成关节间隙抬高,髌骨下降(低位髌骨),这是术后膝前痛的常见原因[3]。
∀型(内侧结构挛缩型):外侧结构正常,畸形不能或仅能部分矫正。
可供选择的解决方案有两种:松解内侧结构直至内外侧张力平衡,重建内侧关节间隙(在严重的膝内翻病例中,后关节囊和PCL 可以阻碍畸形的矫正);不完全松解内侧结构,而通过切除更多的胫骨部分来矫正力线,不过这样会使外侧结构松弛,髌骨抬高。
#型(内侧挛缩、外侧松弛型):虽然兼有 型的问题,但处理方法同∀型。
∃型(骺及干骺端发育异常型):在膝内翻病人中,发育不全通常位于胫骨侧,整个内侧的韧带关节囊往往都有结构性短缩。
发育异常引起的力线不正可以因骨关节的磨损而加重,同时还会并发 、∀或#型的情况。
这种情况下,做全膝关节置换比较困难。
若与胫骨的机械轴垂直截骨,内侧平台必然截得少,外侧平台截得多,需要更多地松解内侧软组织结构。
在保留PCL 的情况下,内侧软组织很难松解平衡;若外侧结构松弛,更难平衡内外侧软组织的张力,有时不得不听任外侧的松弛;要是屈膝和伸膝时韧带张力难以平衡,就需要使用限制性较高的假体或同时行关节外截骨[3 5]。
这样,截骨时内侧可以截得多一些,外侧截得少一点,求得韧带张力的平衡。
%型(骨干畸形型):骨的畸形部位远离关节,干骺端形态正常,往往系胫骨骨折畸形愈合所致。
如果畸形不作处理,就需要行非常不对称的截骨(内侧少截,外侧多截),同时必须松解内侧结构。
要不然就得事先,或同时截骨矫形。
&型(发育性骨干弯曲或获得性干骺端畸形型):最常见的原因是膝外翻病人胫骨高位截骨过度矫正。
当截骨部位位于韧带止点或曾经进行过韧带剥离时,则同时存在骨骼和韧带的异常。
2 膝内翻的处理一个良好的全膝关节置换要做到:∋下肢在3个平面上都要有正确的力线;(膝关节屈曲和伸直时韧带的张力都要平衡;)关节间隙的高度正常;∗髌骨居中且高度正常;+膝关节活动度满意[1,2]。
因此,处理膝内翻时需要一并考虑截骨方向、保留PCL的可能性和内侧副韧带松解的问题。
2.1 胫骨截骨胫骨的截骨方向是置放假体的基础,同时又影响到屈膝间隙和伸膝间隙的大小,要力求准确。
胫骨冠状面的截骨有两种,一种是目前广为接受的垂直于下肢机械轴的截骨,另一种是Hungerford等提出的胫骨呈内翻3,、股骨外翻3,的截骨。
后者在技术上会比较困难,膝内翻畸形超过5,时可能造成截骨不足,引起内侧间室的应力增加,导致早期磨损和胫骨假体柄的松动,如果同时在矢状面上进行一个后倾的截骨,将会造成一个斜面,安置的胫骨假体会出现外旋[6]。
在矢状面上,胫骨的后倾角可以影响到屈膝位韧带的张力。
垂直截骨具有简单、容易掌握、假体放置万一存在旋转也不会引起假体倾斜的优点,胫骨的后倾角可以在假体设计中体现(一般假体都有5,~7,的后倾角)。
但是,如果胫骨后倾角>10,、垂直或仅轻度后倾截骨、前侧骨质比后侧骨质截得多,可导致屈膝时韧带张力平衡失调。
屈膝时PCL张力过高,屈膝受限,后方假体的应力过大,可导致胫骨假体的早期松动和聚乙烯磨损。
为了避免这一问题,或者将截骨的平面移向远侧,降低屈膝时的应力,增加伸膝时的间隙,接受伸膝时的松弛和低位髌骨;或者加大股骨后髁的截骨,采用前后径更小的股骨假体来改善屈膝的活动度。
后一种方法更为可取[6]。
当保留PCL时,适当的胫骨后倾减低了PCL的张力,有利于屈膝活动。
为了保持PCL的屈伸等长,截骨时遵循原有的胫骨后倾似更符合生理,且可以获得更坚强的胫骨骨质。
不过,过度的胫骨后倾使胫骨有向前脱位的趋势,会造成胫骨假体后侧的应力过大,以及股骨假体与胫骨假体的撞击[1]。
2.2 股骨截骨股骨远端冠状面截骨的目的是要配合胫骨截骨,使下肢获得一个180,的机械轴线。
比较流行的方法是垂直于股骨机械轴的截骨;Hungerford等为了配合胫骨近端内翻3,的截骨方式,在股骨远端行外翻3,的截骨。
股骨远端水平面的截骨事关股骨假体的旋转定位,而股骨假体的旋转则决定着屈膝位时两侧副韧带的平衡和髌骨是否居中[1,6]。
股骨假体内旋会导致髌骨倾斜或半脱位,同时膝前痛的发生率是假体中立位或外旋者的5倍[7]。