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32
膝内翻
先做伸直位平衡 松解内侧关节囊 MCL 截骨 切除内侧骨赘，内后角骨赘 平衡内外侧间隙
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骨赘切除
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膝外翻
病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良
股骨远端截骨角度≤5° 屈曲位时内侧松弛外侧紧张 确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带
45
松解胫骨外侧和后外侧关节囊
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关节近侧松解髂胫束网眼状松解， 斜形 “Z”字延长
全膝关节置换的手术原则
四川大学华西医院骨科 裴福兴
膝关节置换术原则
建立下肢力线 正确关节线 软组织平衡 相等伸屈位间隙 正确髌骨轨迹 正确选择假体
一力线二间隙三骨面四平八稳
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2
关键点
关键一、切骨与对线：正确判断定位系统 关键二、软组织平衡：伸直、屈曲对称的
矩形间隙 关键三、矫正膝关节外畸形
避免关节线上升或伸膝间隙大
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14
股骨髓内定位进化
PCL止点上方约1cm处，常偏内几mm
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股骨侧测量
后参照系统（最可靠） 恢复屈曲位的关节线 平衡后交叉韧带 减少中度屈曲时的松弛
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股骨远端外翻角
外翻角的确定： 是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线 髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角 髋关节外翻型5°，内翻型7°
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3
1、正确的下肢力线
下肢力线：三关节中心
假体置换后正确力线：经膝关节 均匀的应力分布 平衡的韧带张力 降低磨损
膝关节的机械轴线和解剖轴线
髋、膝关节内、外翻时会影响力线
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5
标准的骨 性对线
股骨的解剖轴——应力轴=5～7° 胫骨的解剖轴——应力轴=0 °
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6
假体对线
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膝外翻畸形Krackow分型
Ⅲ型：胫骨近端外翻截骨 时畸形过度矫正或 胫骨平台骨折所致
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膝外侧松解的软组织：
后外侧关节囊 髂胫束 外侧副韧带 腓肠肌外侧头 股二头肌腱 腘肌腱
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Ⅰ型外翻处理
内侧髌旁入路或外侧髌旁入路 移去股骨、胫骨骨赘
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2、固定平台假体时，建立股 骨的合适旋转在 膝关节伸 直位时确定胫骨侧旋转。
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髓外定位胫骨力线确定
近端：胫骨内外侧皮质的中心
易出现的错误是偏内
远端：踝穴中心点
内外踝间距离偏内侧3mm
胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻 和获得相等的伸屈矩形间隙。
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股骨假体外旋
恢复髌骨轨迹
减少内侧胫股关节应力
减少后交叉韧带张力ppt课件完整19源自ppt课件完整20
梯型屈曲间隙
外侧副韧带松弛
矩型屈曲间隙
韧带对称
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22
胫骨假体旋转对位的确定
1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内 1/3交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸 直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合 度；旋转平台假体时有效。
股骨远端切骨垂直于力学轴线 胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线
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7
下肢力线矫正顺序
髋、膝关节同时病变时 应先做髋，确定髋关节旋转中心
股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线 应同时矫正股骨畸形
踝关节内外翻畸形 应矫正
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8
2、正确关节线和胫骨切骨量
关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置 胫骨切骨10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外 侧平台后缘
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严重膝外翻畸形
伸直位时内侧松弛 行内侧结构的紧缩或外侧结构的松解
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40
膝外翻畸形Krackow分型
Ⅰ型：外侧骨缺损， 外侧软组织挛缩， 内侧有完整的软组 织稳定结构(90-95%)
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41
膝外翻畸形Krackow分型
Ⅱ型：外侧骨缺损， 外侧软组织挛缩、 内侧软组织固定装 置松驰，较少见。
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股骨侧假体旋转对线的确定
1、Whiteside线（经滑车槽轴线） 2、经内外上髁连线 3、后髁连线3°外旋 4、通过外旋对线获得
屈曲间隙对称的方法
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股骨假体旋转轴对膝关节的影响
膝关节负重下从0°至90 °屈曲时
股骨假体内旋
髌骨半脱位
增加内侧胫股关节压力
增加后交叉韧带张力
松
高度屈曲假体 或股骨远端切骨垫
高度屈曲假体或 股骨远端切骨
垫片加厚
片加厚
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伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘
后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲
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4、切骨后伸屈梯形间隙
内翻畸形 外翻畸形
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软组织平衡的设计
韧带松解或紧缩 恢复骨性对线 伸屈间隙对称 选择合适假体 恢复正常的髌骨轨迹
正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙
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髓内与髓外定位
股骨——髓内定位 胫骨——髓外定位（特别胫骨弓形明显）
髓内定位（压配型髓内延长柄）
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切骨顺序和切骨量
先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的 旋转建立屈曲间隙。
先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。 股骨远端切骨量少于9mm
胫骨后倾
文献报道：胫骨后倾0°-15°的差异 一般3 °-5° 假体后倾角度与术前后倾角度一致最好
胫骨后倾优点：打开屈曲间隙
屈曲时胫骰关节接触面大
胫骨后倾缺点：伸直膝时，胫股关节面过伸
屈膝时，股骨相对于胫骨的过多
后滚 ppt课件完整
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三种情况胫骨不应后倾
1、严重的屈曲挛缩畸形，后倾不利于矫正屈曲 挛缩
2、胫骨存在前倾、高位截骨或骨折畸形愈合后 3、有限过伸的假体，个别后稳定型假体，过伸
致post-cam撞击
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切骨后伸屈间隙不等的调整
（包括屈曲畸形）
伸直间隙 屈曲间隙
合适
紧
松
合适
OK
松解后方 后髁切骨， 股骨远端切骨 垫片加厚
内外侧松解
紧
后髁切骨减型号
平台后倾加大
平台切骨
后髁切骨， 减型号
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关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝
髌骨厚度增加20%， 74%的病人难以屈膝超过100° 关节线上升≤10mm，32%屈膝超过120° 关节线上升＞10mm ，7%能屈膝超过120 °
Shoji et al: Orthopedics, 1990
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3、切骨与伸屈间隙