规范化预防接种门诊评审标准（总分100分）被评审单位:
（盖章）
第一部分硬件部分（40分）一、房屋及设施配置（22分）
、人员配置（5分）
四、消毒设施与接种器材管理（4分）
五、健教设备（3分）
六、儿童预防接种信息化设备（3分）
第二部分软件部分（60分）一、人员技术要求（3分）
、冷链管理（3分）
四、消毒与接种器材管理（3分）
五、免疫接种服务（21分）
六、注射器管理（2分）
七、资料管理（8分）
八、人员技术要求（3分）
九、AEFI监测（4分）
十、儿童预防接种信息化管理（3分）
评审时间：年月日评审员签字:
接种人员预防接种知识调查表
地址：市（州）县（区）乡（镇、街道）
1扩大国家免疫规划疫苗是免费的吗？1）是2）否
2扩大国家免疫规划后，新列入免疫规划的疫苗都有哪些？（可多选）
1）乙肝疫苗2）脊髓灰质炎疫苗3）卡介苗4）白白破疫苗5）白破疫苗6）
麻风疫苗7）麻腮风疫苗8）麻腮疫苗9）乙脑疫苗10） A群流脑疫苗11） A+C流脑疫苗12）甲肝减蠹活疫苗13）出血热疫苗14）炭疳疫苗15）钩体疫苗3需要在2-8C保存的疫苗有哪几种？（可多选）1）乙肝疫苗2）脊髓灰质炎疫苗3）卡介苗4）白白破疫苗5）白破疫苗6）麻风疫苗7）麻腮风疫苗8）麻腮疫苗9）乙脑灭活疫苗10） A群流脑疫苗11） A+C流脑疫苗12）甲肝减蠹活疫苗4麻疹疫苗基础免疫的起始月龄是？1） 6个月2） 8个月3） 1岁4） 1岁半
5 乙肝疫苗接种程序是？1） 1、2、3 2） 0、1、
6 3） 2、3、4
6脊髓灰质炎疫苗在几岁时需要加强？1） 1个月2） 2个月3） 3岁4） 4岁7白白破疫
苗是预防哪三种疾病的联合疫苗？（可多选）1）白日咳2）破伤风
3）白喉4）白瘢风
8 A群流脑疫苗应在哪个年龄阶段接种？1） 5-8个月2） 6个月-1岁3） 6个月-1
岁半4） 6个月-2岁
9 A群流脑疫苗2剂次间隔不得少丁几个月？1） 1个月2） 2个月3） 3个月4） 4个月
10甲肝疫苗是预防哪种疾病的？1）甲型肝炎2）乙型肝炎3）丙型肝炎4）其他11麻风腮疫苗在哪个年龄段接种？1） 8个月-1岁2） 1岁-2岁3） 1岁半-2岁
12卡介苗应采取哪种注射方式？1）皮内2）皮下3）肌注
13使用完的注射器应该怎样处理？1）随意扔掉2）和生活垃圾扔到一起3）由专
门的回收机构进行回收4）集中到一起进行焚烧5）深埋
14下列届丁疑似预防接种异常反应的是？（多选）1）一般反应2）接种事故3）偶合症4）心因性反应
15发生疑似预防接种异常反应后，受种方或其监护人、接种单位、疫苗生产企业对预防接种异常反应的诊断有争议时，可以向申请进行预防接种异常反应鉴定。
1）所在地县级以上卫生行政部门2）所在地县级以上疾病预防控制中心3）市级
医学会4）省级医学会
得分：分
评分标准：答对，得一题得10分；答错不得分。
附表2
儿童监护人员预防接种知晓率调查表地址：市（州）县（区）乡（镇、街道）
1、您知道孩子出生后需要打预防针吗？①知道②不知道
2、您孩子接种疫苗时是否需要携带接种证？①需要②不需要
3、接种国家免疫规划疫曲是否免费？①是②否
4、您能否说出3种国家免疫规划疫苗？①能②否
5、你知道应该带孩子去哪里打预防针吗？①卫生院/社区医院②不知道
6、打预防针能不能预防相应的传染病？①能②不能
7、乙肝疫苗第一针应该何时接种？①出生后24小时内②不知道
8、脊灰糖丸能预防哪种疾病？①小儿麻痹症②脑膜炎
9、患传染病的病人会把疾病传染给健康人吗？①会②不会
10
、
■麻疹是不是有传染性的疾病？①是②不是得分：分知晓率：1、知晓；2、不知晓
评分标准：
1、题1-10,选①得10分；选②得分0。
2、80分以上评为“知晓”，80分以下评为“不知晓”。
信息化专业人员操作技能调查表
操作技能（评估人员现场测试）
1如何利用客户端软件快速录入接种日期 ①会操作 2如何根据出生日期查找儿童 ①会操作 3如何录入疫苗的批号和生产企业
①会操作 4如何生成常规免疫接种率报表（表 6-1 ） ①会操作 5如何录入儿童接种记录
①会操作 6如何给新建卡的儿童打印近1个月的预约单 ①会操作 7如何在客户端软件查找重卡 ①会操作 8如何备份数据并能拷贝到U 盘
①会操作
9如何设置预约日期（接种日为每月的12-15日） ①会操作 10如何正确打印接种证
①会操作
得分：分
评分标准：
1、题1-10,选①得10分；选②得分0
调查人： _________________________
地址：市（州）县（区）
（镇、街道）
②不会操作 ②不会操作 ②不会操作 ②不会操作 ②不会操作
②不会操作 ②不会操作
②不会操作 ②不会操作
调查时间:
附表4
儿童监护人满意度调查表
地址：市（州）县（区）乡（镇、街道）
1、你的小孩是否在被调查的卫生明区卫生服务中心接种疫苗?A、是B、否
（如选A,直接跳转3题；如选B,则完成2随后结束调查。
）
2、如否，主要原因是：A、觉得该卫生陶社区卫生服务中心接种技术不好。
B、觉得该卫生院社区卫生服务中心服务态度不好。
C、觉得该卫生院社区卫生服务中心所在位置不好，不方便前往。
D、其他（请注明）。
（如选D,则该问卷不做统计）
3、你觉得该卫生院社区卫生服务中心所在位置是否方便你前往A、方便B、一般C、不方便
4、你对该卫生院社区卫生服务中心的院内卫生情况满意吗△、满意B、一般C、不满意
5、你对该卫生院社区卫生服务中心接种门诊的环境满意吗△、满意B、一般C、不满意
6、你对该卫生院社区卫生服务中心接种人员的态度满意吗△、满意B、一般C、不满意
7、你对该卫生外社区卫生服务中心接种人员的业务技术满意嘻2满意B、一般C、不满意
得分：分满意度：1、满意；2、不满意
评分标准：
1、题1选B且题2选A/B/C/,则得分0分；题1选B且题2选D,则该份问卷不做统计。
2、题3-7,选A、B、C,分别得20分、1口0分。
3、80分以上评为| “满意”，80分以下评为“不满意，
附件5
规范化预防接种门诊评审资质证书（模板）规范化预防接种门诊
资
质
证
书
（发证单位）
（封面）
规范化预防接种门诊
资质证书
单位名称：
评审等级：
有效期限：
（发证单位:
（发证时间:
（封二、封三）规范化预防接种门诊标牌（模板）
A （AA/AAA）级预防接种单位
（发证单位:
（发证时间:。