老年人社区调查问卷
尊敬的先生 /女士:
您好!北京青年政治学院学生正在做社区实习。

本次调查是为了更好的了解老
年人社区市场,在未来建设更适合老年人社区所需要的,对于您的协助,我们深表感谢! (调查资料所涉及的个人信息,我们将严格保密!
1、姓名 _______
2、性别
(1男
(2女
3、年龄
(1 60—— 69
(2 70—— 79
(3 80以上
4、您们家庭成员的感情如何
(1很好
(2比较好
(3一般
(4不太好
(5很不好
5、地址 ________________________________________________
6、联系方式 __________________________
7、退休后的经济来源(可多选
(1退休工资
(2商业保险
(3儿女
(4其它
8、退休后的家庭月总收入
(1 <2500
(2 2500—— 4000
(3 4001—— 6000
(4 >6000
9、您认为自己健康状况如何
(1很差
(2较差
(3一般
(4较好
(5很好
10、您休闲的时候一般会做什么(可多选
(1看电视 /听广播
(2锻炼身体
(3舞蹈
(4看报或阅读
(6旅游
(7做家务
(8打球
(9聊天
(10老年大学进修
(11棋牌
(12其它
11、参加兴趣小组 /社区内的活动中心 /会馆的活动次数(1每周一次或以上
(2每月一次或以上
(3每年两次或以上
(4少于每年两次
12、您每年旅游的次数
(1无
(2 1次
(3 2—— 4次
(4 5次以上
13、您在居住问题上最关注的是什么(可多选(1社区居住舒适度
(2户型设计
(3物业管理
(4社区购物交通便利度
(5是否有其他同龄朋友
(6与子女 /孙子女常住地点距离
(7小区医疗服务便利度
(8离市区距离
(9周边环境
(10社区安全
(11休闲活动配套
(12其它
14、今年社区派人来探望过您吗
(1有
(2无
15、您希望居住的社区安排以下哪类活动(可多选
(1看电影
(2球类联谊 /比赛
(3旅游
(4阅览室
(5书法 /美术 /音乐
(6舞蹈联谊 /比赛
(7健康讲座
(8棋牌联谊 /比赛
(9计算机
(11老年大学
(12其它
16、本次重阳节您最希望的活动方式(可多选
(1讲传统故事
(2曲艺文化
(3表彰
(4登山游水
(5老年运动会
(6社区寿星、笑星评选
(7老年人厨艺大赛
(8宠物秀
(9健康讲座
(10其它 _______________
17、为了能够安度晚年,您希望政府为您做的事是什么
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问卷设计者:钟琳珊边晔迪。