【调研问卷模板】老年人健康状况调查（60岁及以上）
1. 家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）
____________
2. 户口所在地
农村
城市
3. 性别
男
女
4. 出生年月或者年龄
____________
5. 文化程度
文盲
小学
初中
高中/技校/中专
大学专科及以上
不详
6. 婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
未说明婚姻状况
7. 子女状况
有一个子女
有两个子女
有大于等于三个子女无子女
未回答
8. 居住情况
独居
与配偶/伴侣居住
与子女居住
与父母居住
与兄弟姐妹居住
与其他亲属居住
与非亲属关系的人居住养老机构
未回答
9. 医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗
贫困救助
商业医疗保险
全公费
全自费
其他
10. 经济来源
退休金/养老金
子女补贴
亲友救助
自己工作
养老保险
低保金
其他补贴
未回答
共计大约元/月
11. 主要支出
日常生活支出
医疗保险费用
娱乐休闲费用
老年服务费用
给子孙后代
养老保险
其他
12. 过去一年内跌倒情况无
发生过一次
发生过两次
发生过三次
三次及以上
13. 过去一年是否住过院是
否
14. 平时是否服药（长期服用的药）否
是服用种药物
15. 您的身高体重
身高（cm） ____________
体重（kg） ____________
16. 信息提供者（本人或者家属） ____________
17. 过去是否患有下列疾病
非常好
很好
还好
一般
差
非常差
22. 在最近一个月，您的健康状况是否限制了您的活动，比如走路或者爬楼梯，如果限制了，程度如何？
毫无限制
限制很小
很大程度被限制
完全受限，不能活动
23. 在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，如果影响了，程度如何？
完全没有影响
有一个影响
中等影响
影响很大
影响很大
24. 在最近一个月内，您身体疼痛吗？
完全没有疼痛
有一点疼痛
中等疼痛
严重疼痛
很严重疼痛
25. 在最近一个月内，您的精力状况如何？
精力充沛
精力比较好
精力还可以
精力较差
毫无精力
26. 在最近一个月内，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人或朋友的日常生活交往？
完全没有影响
中等影响
影响很大
影响非常大
27. 在最近一个月内，您的情绪问题（比如感到焦虑、压抑或生气）是否对您造成了困扰？如果影响了，程度如何？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
28. 在最近一个月内，您的个人或情绪问题是否影响您的日常生活、工作？如果有影响，影响多大？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大。