2016年全年医疗质量总结
一、运行病历：
2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下：
2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；
3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；
4、个别病历入院书写、打印不及时；
5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；
6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。
（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。
4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。
2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断，2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。
3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。
4）病例打印不及时，签字不及时。
（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。
二、归档病案
2016年全院出院归档病案5316份。
共抽查危重、重大手术病历
及普通病历1608份，抽查率30.2%。
甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。
综合汇总情况及存在的问题如下：
科别抽查病历
数甲级甲级
率
乙级丙级返修
针灸康复科229 223 96.9% 6 0 0
外科313 290 92.5% 21 0 2
儿科245 241 98.3% 4 0 0
内科226 221 97.7% 5 0 0
妇产科255 249 96.4% 6 0 0
骨伤科340 312 91.7% 28 0 0
合计1608 1536 95.5% 70 0 2
全院病历书写普遍存在共性的问题：
1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。
2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。
3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。
4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。
5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别
病历手术记录无医师签字等。
6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。
7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。
8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。
三、2016年各科室出院病历归档情况
科室出院
病历
总数
3日内
上交
病历
数
3日
后上
交病
历数
3日
归档
率（%）
7日
归档
病历
数
7日
归档
率（%）
迟交
病历
数
备注
内科1129 1052 77 93.2% 1129 100% 0
外科1068 841 227 78.7% 1030 96.4% 38 超7天病历38份共超
134天
妇产科476 447 29 93.9% 476 100% 0
儿科1272 1138 133 89.5% 1264 99.4% 7 超7天病历7份共超
10天
针灸康
复科
496 494 2 99.5% 496 100% 0
骨伤科876 551 325 62.9% 831 94.8% 45 超7天病历45份共超
123天
合计5317 4523 793 85.1% 5226 98.3% 90 全院超7天病历90份共超267天
2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3日归档率85.1%，未达二级中医医院评定标准（90%），其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。
全院7日归档率98.3%，超7天上交病历90份超267天，临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超7天病历，骨伤科超7天病历最多。
四、2016年实施临床路径情况
科室
月份
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计内科眩晕 6 6 8 9 10 10 12 8 5 17 10 11 112 咳嗽0 0 12 24 15 6 8 10 16 8 9 14 122 喘病0 0 20 23 14 11 7 14 16 11 23 25 165 胃肠炎0 0 0 2 3 6 2 14 5 2 3 0 37 癌病0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 便血病0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 外科脾心痛 1 2 0 1 1 1 4 1 0 1 0 0 12 大隐静脉
曲张
0 1 0 0 0 0 2 0 1 1 0 0 4
胆胀0 0 3 4 11 4 3 16 7 3 4 6 61 便血病0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 疝气0 0 1 4 1 10 2 0 4 3 2 3 30 石淋0 0 1 2 4 6 9 12 8 3 3 4 52 肠痈0 0 0 1 3 3 4 3 6 1 3 2 26 痣0 0 0 2 2 1 2 8 8 3 1 2 29 中风0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 2 前列腺增
生
0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 2 0 6
尿路感染0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 腱鞘囊肿0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 脑震荡0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 乳腺纤维
瘤
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
妇产科自然临产
分娩
4 3 8 9
5 5 3 4 8 10 12 12 83 异味妊娠0 2 4 2 2 0 1 3 1 1 1 2 19 剖宫产 4 12 14 10 9 1
6 9 19 21 21 18 18 171 癥瘕病 1 0 0 0 2 3 3 1 0 3 3 2 18
骨伤科骨折 1 2 0 2 18 21 23 14 21 24 14 19 159 弊病 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 4
儿科小儿泄泻 5 0 2 0 2 0 0 1 2 2 1 1 16 肺炎喘嗽0 0 1 2 33 35 22 16 22 49 84 102 366 感冒病0 0 0 3 0 2 1 3 1 0 0 1 10 急乳蛾0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 4 胎黄0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 膝弊病 1 0 1 3 5 6 5 2 4 3 4 0 34 项弊病（神
经根型颈
椎病）
1 0 7 10 15 1
2 14 14 14 16 8 14 125
腰痛病（腰
椎间盘突
出症）
13 9 27 20 19 20 18 17 19 23 5 20 210
面神经瘫
痪
1 3 4 3 1 1 1 5 4 1
2 4 30
神经性耳
鸣
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
胸弊0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
中风0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2
弊病 4 12 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 17 脊柱炎0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
合计42 52 114 138 175 182 162 177 194 209 214 267 1926 2016年全院临床路径实施1926例，占出院病历36.2%，较去年增加480%，各科室临床路径入径率明显提升。
五、2016年住院病人抗菌药物使用情况
科别调查病历
分数
使用抗生素人数及所占比例未使用抗生素
人数及所占比
例
抗菌药物
使用率一联二联三联
针灸康复
科
497 3(0.6%) 0（0%) 0（0%）494（99.4%）0.6%
肛肠科219 110（50.2%）5（2.3%）0（0%）104（47.5%）52.5% 外科849 495(58.5%) 47（5.6%) 4(0.4%) 303(35.5%) 64.5% 儿科1271 1009(79.4%) 220（17.3%) 0(0%) 42(3.3%) 96.7% 内科1129 593（52.5%) 191( 17%) 0(0%） 345（30.5%） 69.5%
妇产科476 296（62.2%）39（8.2%）0（0%）141（29.6%）70.4%
骨伤科876 369（42.2%）32（3.6%）0（0%）475（54.2%）45.8% 合计5317 2875（54.1%）534（10%）4（0.1%）1904（35.8%）64.2%
2016全院抗菌药物使用率为64.2%，高于国家标准4.2%，较去年下降9%。
2017年1月16日。