电梯监督检验自检报告
(本报告适用于无机房曳引驱动电梯)
使用单位：
设备名称：
设备类型：曳引与强制驱动电梯施工类别：
施工单位：
制造单位：
检验日期：
填写说明
2、检验结果栏统一规定为：检验合格项填写“0”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。

对于检验结果栏之后的自
检结论栏，合格项填写“0”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、本报告书须有检验、审核、批准人员的签字方为有效。

5、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

需更改时，应在更改处划上横线并
由更改者签字和签署更改日期。

6、本报告一式四份，由制造单位、检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

载荷
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