随访

基因治疗（Gene therapy ） ：指应用DNA 重组技术，将外源正常基因导入靶细胞， 以纠正或补偿因基因缺陷和异常引起的疾 病,以达到治疗的目的。

免疫基因治疗 自杀基因治疗 针对原癌基因及抑癌基因的治疗 反义基因治疗 抗肿瘤血管形成基因治疗 RNA 干扰技术 联合基因治疗
中国医科大学附属第四医院 胃肠外科 李晓霞


遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC)是一 种显性遗传综合征，具有结直肠癌(CRC)发病风 险增高、外显率接近80%、确诊年龄早等特征。 HNPCC占全部CRC的5-10%。 HNPCC也引起子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、肾癌、 输尿管癌、小肠癌以及肝胆管癌的发病风险增高。
Ⅰ Ⅱ
1 2 3
1 CC
2
4 CC78
5 CC50
CC
CC48
1
Ⅲ
2
肺心病 66
3
4
5
6 CC25
7
8
9
10
11 EndC CC49 宫颈癌53 40
12
13 EndC 40
14
15
16
17
18
RC53
CC60
RC53
CC26
CC
Ⅳ
CC 41 CC 40 CC 48 CC 55 CC52 22 2 23 24 25 26 3 27 28 29

肿瘤Gene治疗是人们十分关注的问题，进行了 广泛的探索。研究发现，肿瘤浸润淋巴细胞— —TIL，它积聚肿瘤部位，并在该处持续存在而 无副作用，利用此特点协助治疗肿瘤。
①IL-2 Gene ②TNF-Gene （白介2） （肿瘤坏死因子） 逆转录病毒载体 导入 TIL（体外培养的自体细胞） 回植患者体内 TIL进入自体肿瘤部位，提高细胞因子杀伤肿瘤细胞的作用。

为选择和确定合适的家族进行分子研究，近年来先 后推出了不同的指南。 Amsterdam标准-I(AC-I)
◦ 亲属中≥3个患有组织学证实的CRC，其中1人必须是另2 人的1级亲属； ◦ 肿瘤必须累及连续2代人； ◦ 必须至少1人确诊年龄<50岁； ◦ 除外家族性腺瘤性息肉病。

Amsterdam标准-II(AC-II)
1
2
3
4
5 2 2
6 2
7
8
9
10 2
11
12
13
14
15 2
16
17
18 2
19
20 3
21
RC 20
CC48 CC48
注： CC：结肠癌； RC：直肠癌 ； GC：胃癌 ； EC：食管癌 ；SC：皮肤癌； EndC：子宫癌 ； LivM： 肝转移； OC：卵巢癌 ； BT：脑瘤 ； LC：肺癌 ； GbC：胆囊癌 ； HC：肝癌； PC：胰腺癌； BT （bladder carcinoma）膀胱癌； cervix子宫颈； Death：死亡 ； AH：急性肝炎
①MLH1-Gene
②MSH2-Gene
逆转录病毒载体 导入 TIL（体外培养的自体细胞）
回植患者体内
TIL进入自体肿瘤部位，产生错配修复蛋白，从而 发挥错配修复的功能，防止肿瘤的发生。
先证者
检 测 治疗流 程
采集家系
符合 Amsterdam 标准
免疫组化及 PCR方法 检测MMR Gene MSH2 MSH6 MLH1 PMS2

基因治疗的研究与实践中存在若干重 要问题，所以更多的是处于研究阶段， 临床应用还有待深入。

体细胞Gene治疗符合伦理道德，没有争议。 生殖细胞Gene治疗可能改变正常人的遗传特征，存在 某些争议。然而生殖细胞的基因治疗又是一个不容回 避的课题，因为它比体细胞基因治疗更为彻底。所以， 随着分子生物学技术的发展，Gene治疗技术的成熟，
DNA水平
蛋白水平
分子水平
确定突变基因
测序
预防性手术
基因治疗
遗传门诊咨询


在FAP患者，APC基因的失活启动了结直肠癌沿正 常黏膜-增生-腺瘤-癌的多阶段多步骤发生模式发 展，Ki-ras、TP53、MCC等重要癌基因和肿瘤抑 制基因先后变异。 舒林酸（sulindac），一种非甾体类抗炎药 （nonsteroidal antiinflammatory drugs， NSAIDs）和结肠息肉消退有关 。

XR ，患者凝血因子Ⅸ缺乏，Ⅸ因子基因定位在
Xq26.3~q27.2。临床表现，易出血，凝血时间
长，轻伤、小手术后常出血不止。发病率为
1/30000。

例如：我国学者薛京伦实施的FⅨ的基因治疗。
逆转录病毒载体 +FⅨcDNA
重组体 5` LTR FⅨ neo SV PSO LTR 3`
①导入仓鼠细胞（CHO ）→FⅨ表达； ②导入乙型血友病患者皮肤成纤维细胞（体外培养）→FⅨ表 达； ③91年，导入乙型血友病患者皮肤成纤维细胞（体外培养） →回植病人皮下→FⅨ基因表达，FⅨ基表达水平达正常人 的5%。 是我国基因治疗成功的例子。

MLHl MSH2


MSH6
PSM2

1、直接基因治疗：纠正突变基因
在原位修复缺陷的基因，以达到治疗目的。为较理
想的基因治疗策略，由于存在某些问题，目前正在努 力之中。（未实现）
2、间接疗法： 以正常的基因替代致病基因。 导入外源正常基因，代替有缺陷的基因。而对 靶细胞而言，没有去除或修复有缺陷的基因。 用DNA重组技术设法修复患者细胞中有缺陷的 错配修复基因，使细胞恢复正常功能而达到治疗 HNPCC的目的。

MSI检测
◦ 检测5个微卫星位点：BAT-26、BAT-25、D2S123、 D5S346和D17S250

MMR蛋白表达检测
◦ 检测4个MMR蛋白表达：MLH1，MSH2，MSH6，PMS2

甲基化检测
◦ MLH1启动子甲基化检测

基因突变检测
◦ 点突变检测 ◦ 大片中的直肠癌建议行全结直肠切除回肠储袋肛管 吻合术(IPAA)； ◦ HNPCC家系中结肠癌和结肠进展期腺瘤建议行全结肠切除 回直吻合术(IRA)； ◦ 不建议对HNPCC家族的遗传受累者进行预防性全结直肠切 除。 ◦ 20～25岁开始，每2年1次结肠镜检测； ◦ 30～35岁开始1～2年1次女性生殖器官检查检查，，而且 1～2年应进行1次胃及十二指肠镜检查、腹部超声检查和 尿细胞学检查。


研究更有效 ,更安全的载体将是下一阶段的研究 重点。 RNAi 技术能够同时抑制多个不同基因而且抑制 效果互不干扰 ,这将使肿瘤基因治疗的效果更理 想。
家族中至少有3例以上患HNPCC相关癌（结直肠癌、子宫内 膜癌、胃癌、卵巢癌、小肠癌、输尿管和肾盂癌、脑癌、胆 管癌、皮肤癌 )



目前为止已经确定与HNPCC相关的MMR基因有 MLHl、MSH2、MSH6、PSM2。 MMR基因的产物是错配修复蛋白，通过在DNA复 制过程中修复错配的碱基使DNA能精确复制，保证 人类遗传的保守性和稳定性。 当MMR基因发生突变，错配修复蛋白的表达量下降、 不表达或出现截短，对DNA复制过程中发生的缺失 和插入不能校正或纠错，引起基因组DNA不稳定， 从而导致DNA重复序列长度的改变，即所谓的微卫 星不稳定性(MSI)。
1、复合免疫缺陷综合征的基因治疗
（人类Gene治疗成功例子） ADA缺乏症-——致死性疾病，患者由于腺苷酸脱

氨酶（ADA）缺乏。
ADA-Gene + vector （逆转录病毒） 重组分子 患者T Ly C 导入 细胞生长分裂 10天 IL-2刺激C分裂
Gene表达
回输患儿体内 1~2月治疗一次, 10个月 患儿体内ADA水平达正常人的25%
将回答伦理道德方面的问题，相信生殖细胞的基因治
疗将会被人们接受。


针对患者个体情况 ,采用联合基因治疗结合传统 的手术、 放疗或化疗的综合治疗措施。 将抗血管生成基因治疗在大肠癌早期阶段得到及 时应用。 运用基因抑制预防性治疗大肠癌高危人群(如家族 性非息肉病性结直肠癌) ,将成为预防大肠癌发生 发展的重要手段。