原则五
认识核技术的特殊性和独特性
• 所有的决策和行动都要考虑核技 术的特殊性 反应性控制， 特殊性。 术的特殊性。反应性控制，持续 堆芯冷却， 堆芯冷却，裂变产物屏障的完整 性是核电厂有别于其他常规电厂 的重要特性（ 的重要特性（P5a） 。 ）
原则六 培育质疑的态度 • 通过质疑假设、分析异常工况、 通过质疑假设、分析异常工况、 思考行动的潜在不利后果， 思考行动的潜在不利后果，员工 表现出质疑的态度 质疑的态度。 表现出质疑的态度。事故的产生 往往来自于， 往往来自于，由于组织根据错误 的假设、价值和信念， 的假设、价值和信念，所采取的 一系列决策和行动。 一系列决策和行动。员工要对可 能给核电厂安全产生不利后果的 状态或活动提高警惕 提高警惕（ 状态或活动提高警惕（P6a） 。 ）
组织——阿尔布莱特法则
• 把一群聪明人收编进组织后，结果往往变成集体 把一群聪明人收编进组织后， 性愚蠢。 性愚蠢。
？
原则七 倡导学习型组织 • 高度重视运行经验，培育学习 高度重视运行经验 运行经验， 和应用经验的能力（ 和应用经验的能力（P7a） 。 ） 培训、 通过培训 自我评估、 通过培训、自我评估、纠正行 动和对标， 动和对标，来激励学习和提高 业绩（ 业绩（P7b）。 ）
下一步安全文 化跨越发展？ 化跨越发展？
卓越核安全文化的八大原则
即健康的核安全文化的重要特征：
一 二 三 四 五 六 七 八 核安全人人有责 领导做安全的表率 建立组织内部的高度信任 决策体现安全第一 认识核技术的特殊性和独特性 培育质疑的态度 倡导学习型组织 评估和监督活动常态化
原则一 核安全人人有责 • 明确界定核安全的责任与权利， 明确界定核安全的责任与权利， 界定核安全的责任与权利 清楚自己的责任和 并让全体人员清楚 并让全体人员清楚自己的责任和 权利。落实与核安全责任相关的 权利。落实与核安全责任相关的 指挥体系、岗位权限、 指挥体系、岗位权限、人员配备 和资金保障（ 和资金保障（P1a） 。 ） • 公司政策中强调核安全高于一切 （P1b） ）
调查问卷问题举例
调查问卷中的问题 在TNPS，当严重事故发 TNPS， 生或做出错误决策时， 生或做出错误决策时， 主管和经理要确保大家 从中吸取教训。 从中吸取教训。 在TNPS ，根本原因分析 方法得到有效应用。 方法得到有效应用。 在TNPS ，员工相信核安 全问题将得到及时的解 决。 对应的WANO原则和特征 对应的WANO原则和特征 WANO
评估流程
结论和纠正 访谈和观察 文件预审 问卷调查
预评估调查问卷
公司全体员工（ 70%）通过“ 公司全体员工（≥70%）通过“调查 问卷计算机管理系统该系统”答题。 问卷计算机管理系统该系统”答题。 该系统部署在“核电在线”上。员工 该系统部署在“核电在线” 届时通过电子邮件登录 通过电子邮件登录工作将在评估前开展。
• 高度重视运行经验，培育学习和应 高度重视运行经验， 用经验的能力。通过培训、 用经验的能力。通过培训、自我评 纠正行动和对标， 估、纠正行动和对标，来激励学习 和提高业绩。 和提高业绩。 • 有效地使用根本原因分析方法，对 有效地使用根本原因分析方法， 事件进行分析， 事件进行分析，制定纠正行动计划 并加以落实。 并加以落实。 • 员工相信涉及核安全的问题必将得 到持续的关注和解决。 到持续的关注和解决。
安全文化的定义
• WANO定义：一个组织的价值观和行为，它以领导为 WANO定义：一个组织的价值观和行为， 定义 价值观和行为 楷模，并内化为员工的行为， 楷模，并内化为员工的行为，致力于使核安全处于 最高优先的地位。 最高优先的地位。 • INSAG-4定义：是存在于单位与个人中的种种特性 INSAG- 定义：是存在于单位与个人中的种种特性 和态度的组合 它建立一种超出一切之上的观念， 的组合， 和态度的组合，它建立一种超出一切之上的观念， 即核电厂的安全问题由于它的重要性要保证得到应 有的重视。 有的重视。 • 通用定义：是指安全价值观和安全行为准则的总和， 通用定义：是指安全价值观和安全行为准则的总和， 安全价值观和安全行为准则的总和 体现为每一个人、 体现为每一个人、每一个单位以及每一个群体对安 全的态度、思维程序及采取的行动方式。 全的态度、思维程序及采取的行动方式。
安全文化评估标准的提出 • 2004年，INPO出版了“卓越 2004年 INPO出版了“ 出版了 核安全文化原则” 核安全文化原则”。 • 世界核电运行管理者协会 2006年正式发布 年正式发布《 WANO 2006年正式发布《卓 越核安全文化的八大原则》 越核安全文化的八大原则》 是广泛吸收会员单位核安全 文化建设经验和众多事件的 教训， 教训，精炼出的核安全文化 建设原则和要点，并于。 建设原则和要点，并于。 • 中核核电有限公司2010年8 中核核电有限公司2010 2010年 月27日发布了《关于下发< 27日发布了《关于下发< 卓越核安全文化的八大原则 >的通知 》。
1986年 1986年4月26日凌晨1 26日凌晨1 日凌晨 23分 点23分切尔诺贝利
安全文化发展历程
• 1979年三哩岛后，美国核电运行研究所INPO对 1979年三哩岛后，美国核电运行研究所INPO对 年三哩岛后 INPO 运行电厂提出—追求卓越 追求卓越。 运行电厂提出 追求卓越。 • 1985年，IAEA成立国际核安全咨询组INSAG。 1985年 IAEA成立国际核安全咨询组INSAG 成立国际核安全咨询组INSAG。 • 1986年切尔诺贝利核事故后，出版了“总结报 1986年切尔诺贝利核事故后 出版了“ 年切尔诺贝利核事故后， INSAG正式提出“安全文化”概念。 告”INSAG-1，正式提出“安全文化”概念。 • 1991年，首次定义“核安全文化”（INSAG1991年 首次定义“核安全文化” INSAG），被认为是核电的重要里程碑 被认为是核电的重要里程碑。 4），被认为是核电的重要里程碑。
教训
早在1977年 早在1977年9月24日，与三哩岛核电站同类型的 1977 24日 Davis-besse电站就发生过类似的事 电站就发生过类似的事。 Davis-besse电站就发生过类似的事。 事件后，Davis-besse电站的反应堆供应商B&W公司 电站的反应堆供应商B&W 事件后，Davis-besse电站的反应堆供应商B&W公司 该公司在三哩岛事故后退出核电市场) (该公司在三哩岛事故后退出核电市场)的一名高级 工程师在一份备忘录中措辞强烈地指出： 工程师在一份备忘录中措辞强烈地指出：事件中操 纵员错误地停止了高压安注系统。 纵员错误地停止了高压安注系统。这种错误如果再 次发生，将会导致严重的后果。 次发生，将会导致严重的后果。因此必须尽快向操 纵员发出清晰明确（避免错误停止高压安注系统） 纵员发出清晰明确（避免错误停止高压安注系统） 的指令。 的指令。 但遗憾的是，没有任何一个指令发出，18个月后 个月后， 但遗憾的是，没有任何一个指令发出，18个月后， 三哩岛事故发生了… 三哩岛事故发生了
卓越核安全文化专题培训
安全文化发展历程 1979年 1979年3月28日，美国 28日 三哩岛核电站 核电站2 三哩岛核电站2号堆堆 芯失水熔化、 芯失水熔化、放射性物 质外逸。 质外逸。虽然事故对环 境影响极小，无一伤亡， 境影响极小，无一伤亡， 仍造成全美震惊， 仍造成全美震惊，对核 电行业影响深远。 电行业影响深远。
上封头腐蚀位置
事件的潜在后果？？ 事件的潜在后果？？
Davis-besse事件后总结
• INPO在SOER 02-4中分析指出，核安全文化 INPO在 02- 中分析指出， 薄弱是这起事件发生的根本原因， 薄弱是这起事件发生的根本原因，并要求 美国各核电厂开展NSCA NSCA。 美国各核电厂开展NSCA。 • 该电厂在历年NRC和INPO的评估中，均显示 该电厂在历年NRC INPO的评估中 NRC和 的评估中， 运行业绩优秀： 2001年负荷因子更是 出运行业绩优秀：其2001年负荷因子更是 达到了历史性的99.7% 打破了自己1995 99.7%（ 1995年 达到了历史性的99.7%（打破了自己1995年 创造的世界记录）。截至2001年10月，连 创造的世界记录）。截至2001年10月 ）。截至2001 续运行天数达到500 500天 2001年取得了连续 续运行天数达到500天。2001年取得了连续 运行550万小时无失时事故… 运行550万小时无失时事故 550万小时无失时事故 • 如此优异的成绩是否会引起你的警惕？反 如此优异的成绩是否会引起你的警惕？ 正我们（运营方）没有任何感觉。 正我们（运营方）没有任何感觉。
原则四 决策体现安全第一 • 员工在做出支持核电厂安全、可靠 员工在做出支持核电厂安全、 运行的决策时， 运行的决策时，经过系统和严格的 考虑（ 考虑（P4a） 。运行人员得到充分 ） 的授权并了解安全期望值， 的授权并了解安全期望值，当面临 突发或不确定工况时， 突发或不确定工况时，将核电厂置 于安全状态。 于安全状态。高级管理层支持和强 保守决策（ 化保守决策（P4b） 。 ）
原则八 评估和监督活动常态化
• 采用监督手段来强化安全和提 升业绩。 升业绩。通过各种监督方法对 核安全进行常态化 常态化的监督和检 核安全进行常态化的监督和检 查（P8a） 。 ）
核安全文化犹如人体健康， 核安全文化犹如人体健康，当核安 全文化处于“亚健康” 全文化处于“亚健康”时，正常的 组织特征均显示为正常， 组织特征均显示为正常，如核电厂 安全性能指标、 安全性能指标、经营任务完成情况 等，但此时电厂已经处于比较脆弱 的状态，一旦有突破口， 的状态，一旦有突破口，可能会带 来严重后果。 来严重后果。
原则二 领导做安全的表率
• 高层领导和管理者是核安 全的主要倡导者 倡导者， 全的主要倡导者，应重视 言传身教（ 言传身教（P2a） ，要经 ） 常不断地、始终如一地宣 常不断地、始终如一地宣 贯核安全第一的理念 （P2b） ）