（承包［2018］验报001号）
合同名称：瑞金市2017年统筹整合资金推进高标准农田建设项目二标段 瑞金市统筹整
合资金推进高标准农田建设领导小组办公室:
瑞金市2017年统筹整合资金推进高标准农田建设项目二标段工程项目已于 年_
月
日完工，未处理的遗留问题不影响本次验收评定并编制了处理措施计
划，验收报告，资料已准备就绪，特请申请验收。

验收工程名称
监理单位审核意见:
验收申请报告 □单位工程验收 □分部工程验收
土地整理工程、农田水利工程、
田间道路工程
合同编号:
申请验收时间
监理机构（盖章）: 总监
理工程师（签名）：
日期：年月
市统筹整合资金推进高标准农田建设领导小组办公室意见:
市统筹整合资金推进高标准农田建设领导
小组办公室（盖章）：
项目负责人（签名）：
日期:
说明：本表一式_份，由承包人填写，监理单位审核，承包人监理单位_份、发包人_份、设计单位_份。

工程验收申请单
合同名称：瑞金市2017年统筹整合资金推进高标准农田建设项目二标段承包单位：江西
兴宇建设工程有限公司致：江西省恒信建设工程监理咨询有限公司
按合同和规范要求，已完成瑞金市2017年统筹整合资金推进高标准农田建设项目二标段，并经自检合格，现报请验收。

附：自检资料:
承包单位: 项目经理: 日期: 份、
合同编号:。