分部工程验收质量结论核定（核备）报送资料清单表
编码：
CB33验收申请报告
（**［20**］验报003号）
合同名称：河流系统治理工程合同编号：
份，由承包人填写。

监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

附件
验收申请书
致：******有限公司***河流系统治理工程监理部
河流系统治理工程单位工程右岸堤防填筑工程分部工程已于
20**年**月**日完成合同内工程量，共完成：
1、右岸堤防填筑工程(，堤防填筑****m³，单元工程质量评定合格；
该分部工程经我单位自验后，质量等级达到合格，特向******有限公司***河流系统治理工程监理部提出分部工程验收申请。

施工单位：******有限公司
河流系统治理工程项目部
20**年*月*日
JL05 批复表
（监理［20**］批复003号）
合同名称：河流系统治理工程
合同编号： /
份，由监理机构填写。

承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。

2．一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。

3．本批复表可用于对承包人的申请、报告的批复。

致：建设单位
******有限公司承建的河流系统治理工程，右岸堤防填筑工程分部工程于20**年**月**日基本完建，验收文件已准备就绪，现申请验收。

一：验收范围
本工程为河流系统治理工程（合同编号：/），验收范围为右岸堤防填筑工程分部工程。

右岸堤防填筑工程分部工程主要建设内容为：堤防填筑。

二：工程验收条件的检查结果
1、本分部工程包含的堤防填筑共*个单元工程，已按施工设计图全部完建。

2、本分部工程的*个单元工程，经施工单位自评，监理单位复核质量全部达到合格标准；无发生任何质量事故。

三：建议验收日期：
右岸堤防填筑工程分部工程建议验收日期：20**年*月*日-20**年*月**日
监理单位：******有限公司
***河流系统治理工程监理部
20**年*月*日
分部工程施工质量评定表
主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报质量监督机构核定。

单元工程施工质量验收评定汇总表
分部工程名称：右岸堤防填筑工程施工单位名称：******有限公司
监理单位审核：单位填表：填表日期年月日
单元工程施工质量验收评定汇总表
分部工程名称：右岸堤防填筑工程施工单位名称：******有限公司
监理单位审核：单位填表：填表日期年月日
单元工程施工质量验收评定汇总表
分部工程名称：右岸堤防填筑工程施工单位名称：******有限公司
监理单位审核：单位填表：填表日期年月日
单元工程施工质量验收评定汇总表
分部工程名称：右岸堤防填筑工程施工单位名称：******有限公司
监理单位审核：单位填表：填表日期年月日
单元工程施工质量验收评定汇总表
分部工程名称：右岸堤防填筑工程施工单位名称：******有限公司
监理单位审核：单位填表：填表日期年月日。