龙门县惠州产业转移工业园
建设工程拨款申请表
建设项目名称（合同项目名）：工业二路安泰企业高压线迁改工程监理服务2017 年01 月04 日
项目（工程）名称工业二路安泰企业高压线
迁改工程
承建单位
北京中城建建设监理有限
公司
工程总价前期已支付金额0 元招投标金额16000 元本次支付批次第1 次50% 档案编号本次支付金额8000 元账户名称：北京中城建建设监理有限公司
申请单位开户银行：中国工商银行北京北新桥支
行
账号：0200 0043 0906 7017 768
填写
前期已支付金额：0 元本次申请拨款金额8000 元
工程进度说明：依据监理合同专用条件第三十九条第 3 款（2）的约定，项目初验合格后
10 个工作日内，委托方向监理方支付监理费总额的50%，16000*50%=8000 元。

（预付款未
申请支付）
单位法人代表：单位盖章：
同意按合同约定申请支付监理费8000元。

监理单位
意见
监理工程师：监理单位盖章：
现场管理组：
经办人：
规划建设
工程部：
部意见
经办人：
负责人：
综合管理
部意见
管委会领
导审批
注：施工单位不得随意改变拨款的单位名称、开户银行及账号。

如擅自变更或写错单位名称、开户银行及账号造成无法拨款，后果自负。