防人因失误工具在核电运行中的运用初探作者：阳武来源：《科技资讯》2021年第26期摘要：最近几年，经济增长幅度明显，我国的核电技术在该浪潮影响下提升快速，在科技的引领下，核电技术成果喜人，为生活提高了便捷度。

但就现状来看，核电厂的管理中短板依旧存在，人因失误导致事故屡禁不止，严重影响核电厂运行质量。

基于此，该文将围绕防人因失误工具，探讨人因失误管理的科学、可行途径，以供核电厂运行管理参考。

关键词：核电运行工具人因失误预防措施中图分类号：TM623 文献标识码：A文章编号：1672-3791（2021）09（b）-0075-03Preliminary Exploration on the Use of Human Error Prevention Tools in Nuclear Power OperationYANG Wu（Jiangsu Nuclear Power Corporation， Lianyungang， Jiangsu Province， 222042 China）Abstract： In recent years， the economic growth rate has been obvious. China's nuclear power technology has improved rapidly under the influence of this wave. Under the guidance of science and technology， nuclear power technology has achieved impressive results， making life more convenient. However， in terms of the current situation， there are still shortcomings in the management of nuclear power plants. Human errors lead to repeated accidents， which seriously affect the operation quality of nuclear power plants. Based on this， this paper will focus on the tools to prevent human error， and explore the scientific and feasible ways of human error management，so as to provide reference for the operation and management of nuclear power plant.Key Words： Nuclear power operation; Tools; Human error; Preventive measures1 人因失误的概述要想在核电厂中正确使用防人因失误工具，首先需要了解什么是人因失误，人因失误并不是单指狭义上的自身失误，除此之外，还会涉及与领导、管理等因素的矛盾，发生冲突而被激发。

联系实际可知，在核电厂内，无论处于怎样的精细化管理模式下，相关制度如何完善，也无法消除人因失误，人因失误无处不在。

基于此，为了将风险抵抗能力持续强化，需要高度并合理预防人为活动，结合现实需求，完善人因失误防范制度，积极面对人因失误的影响，在此基础上，持续强化人因失误管理效果，通过合理措施，确保核电厂的稳定，促使其高效运行。

2 人因失误的原因2.1 管理制度有待完善，忽视防人因失误工具的使用结合现实可知，在经济的牵引下，核电厂迅速发展，拥有完整发展体系，但尽管如此，管理制度依旧不够完善，在管理制度不严格的大环境中，人员工作疏忽易发生。

现实工作中，如果无法通过管理制度约束人员行为，端正其态度，将会在工作中埋下许多隐患，影响核电厂的发展能力。

与此同时，如果核电厂内忽视了人因管理工作，没有采用有效工具，不仅会威胁生命安全，还会阻碍电厂的发展。

2.2 工作人员态度偏差，工作过程需要优化除了上述问题外，还存在工作人员态度偏差，工作过程需要优化等现实问题。

一些人员在工作中，不太看重质量，单纯追求效率，为了使工作简单，操作便捷，会省略其中的环节，不按照规定程序执行。

例如：隔离装置的安装在实际工作中经常被忽视，人员意识的疏忽会埋下众多隐患，不利于电厂发展。

另外，在现实工作中，人员在临近下班时，一旦遇到急需处理的抢修任务，就会变得没有耐心，只是进行简单的处理，这种行为治标不治本，问题没有根本解决，反而还会堆积隐患，一旦隐患爆发，后果就会十分严重，从而影响核电厂内的生产。

此外，在具体任务执行时，人员的态度不够端正，这些种种问题叠加起来，非常容易导致失火、电路故障、诱发停电等问题，降低核电厂运转效率。

3 防人因失误工具应用从前文分析了解到，在核电厂运行中，人因失误较难避免，在各种制度的保障下，也无法预防事故，基于此，需要辅助防人因失误工具。

现实表明，防人因失误工具效果显著，可以将事故率降低，有效规避人因失误。

防人因失误工具应用的方法如下。

3.1 高效使用防人因失误工具在现实工作中，要想挖掘防人因失误工具的价值，需要注重思想的引导，加强核安全的宣贯，在此前提下，营造工具使用氛围，强化人员意识，让大家自觉和懂得使用。

发放工具手册，通过相关宣传标识设计等，讓员工了解防人因失误工具使用注意事项和细节，提高风险防控水平。

核安全文化对于核电厂来说至关重要，属于重要的内容，应将其纳入培训大纲，针对现有情况，开展细腻的培训，对新入职工实行初训，与此同时，老员工要保证实现每2年复训一次[1]。

除了培训的途径外，周例会上需要不断宣贯，积极落实全员参与，在例会上讨论识别相关工具的使用。

3.2 管理防人因失误工具通过有效观察指导，改进防人因失误工具应用效果，肯定正确的做法，予以积极推广，同时也要指出不足，提出改善建议。

为了强化管理效果，应该将人因失误这一影响因素纳入绩效考核当中。

同时借鉴先进经验，吸收国外的管理理念，在此基础上实现和该厂实际情况融合，不断完善生产理论，定期交流对标改进，促使生产更加安全化。

3.2.1 自检人在犯失误的时候，如果没有人提醒，经常会将自身失误和不小心联系起来，比如：出门忘带钥匙，会归结于粗心大意，但作为安全性要求较高的核电厂，在日常工作中，却很难容忍这些马虎。

研究发现，自检是有效手段，在任何工作前停下来，综合分析现状，想一下工作的风险性，当所有因素都考虑到之后，再按要求进行工作，最后对Review进行回顾[2]。

3.2.2 严谨执行规程核电厂的运行特点非常鲜明，那就是拥有健全的规程体系，无论是日常常规管理，还是涉及大修的任何操作，均匹配了相应的规程。

实践证明，很多规程中添加经验反馈内容，可以从源头防止错误行为，降低失误率的作用是很明显的。

尽管如此，在工作中很多人对规程的有效性不够重视，导致会有隐患存在。

严谨使用规程细节较多，如步骤和次序搞错，后果都会比较严重。

3.2.3 清晰交流除了使用上述工具外，还要进行清晰交流。

核电厂运行中涉及内容较多，正常和紧急操作通常情况下，都需要语言交流，经实践发现，交流是执行任务的基础，不容忽视。

在现实工作中，由于语言方面人员习惯不同，存在地方方言，所以如果不使用规范语言，很容易产生误会，从而造成信息交流错误，这样就会让人员操作遇到阻碍，增加设备操作难度，严重时会增加停机的可能性。

为了预防此类问题，清晰交流是要高度重视的，属于运行操作重要保障。

研究发现，可采用三段式沟通，从根本实现交流的清晰、通畅[3]。

3.2.4 工前会工前会至关重要，就是在进行工作前，将涉及的人员召集起来，组织大家讨论，结合工作的主要内容，罗列出关键事项，通过集中讨论方式，帮助人员意识风险，从而将失误率降低。

工前会类似于技术交底会，但会议内容方面的要求更加程式化，可以兼顾各方，避免工作隐患的发生[4]。

4 人因失误案例分析国内某核电厂，检修人员在综合管廊区域执行任务时，将隔离的两个阀错认了，工作中仅确认了阀门编号，对应阀门标牌机组号（重要工作参考）并没有核对。

在工作中，检查阀门发现该状态为全开状态，这种现象不符合隔离操作单上面的内容描述，技术人员最终判断2号机组循泵未运行[5]。

此时正好处于下班时間，两位技术人员在没有采用防人因失误工具的情况下，关闭了1号机组阀门，并进行了上锁操作。

在事情发生5天后，另一位值班员在准备完成解除隔离操作时，发现了对应水泵的隔离牌，并通知主控1机组暂时停用循环水泵。

通过对事件分析可知，此次人因失误事件的原因，究其根本是运行人员搞错了机组间隔，在整个工作中突破了防人因工具，才直接酿成事件发生。

可以概括以下几点：（1）两分钟检查没有采用。

两分钟检查保障性较强，在即将开工前，相关运行人员要综合评估运行现场环境，深度把握作业规程，内心演练可能潜在的风险[6]。

（2）不确定时暂停原则没有遵循。

根据相关规定要求，操作执行人必须抱有清晰认知，在执行隔离操作时，需综合考虑多项因素，遇到问题必须暂停，在不确定的情况下寻求技术支持，只有等到问题明确后，才可以继续操作。

由此可以看出，此次事件中运行值班员严重违背了该原则，发现阀门为全开状态，并没有产生质疑，也没有寻求技术支持，而是主观判断，私下决定搁置问题，最终导致隔错阀门。

5 结语综上所述，核电厂人因失误影响深远，造成的人身伤害触不及防，关系到每个人的安全，基于此，落实好防人因失误管理势在必行。

在工作中，规范运行人员的行为，充分挖掘防人因失误工具价值，加强该工具的管理，可以提高核电厂运行水平。

在有效措施基础上，确保防人因失误工具发挥优势，消除核电厂运行风险。

参考文献[1] 王玮.Y核电厂运行人因失误分析与管理[D].衡阳：南华大学，2018.[2] 高祯铎.红沿河核电站人因失误事件预防管理研究[D].哈尔滨：哈尔滨工业大学，2017.[3] 潘康.田湾核电站T301大修期间技改问题分析[J].科技创新导报，2020，17（2）：21-22.[4] 吴继勇.如何有效减少发电企业人因事件[J].科技创新导报，2018，15（11）：165-166.[5] MARGUGLIO B W B.Human Performance Improvement through Human Error Prevention：A Comprehensive Implementation Guide for Protecting Employees and Maintaining Cost Efficiency[M].Taylor and Francis，2021.[6] 夏苗，谢富强，刘冲.核电厂某电子设备浪涌抗扰度仿真分析及整改研究[J].南华大学学报：自然科学版，2020，34（5）：44-50.作者简介：阳武（1989—），男，硕士，工程师，研究方向为核电厂运行。