防人因失误工具使用规范——并行验证（Concurrent Verification）1.工具介绍并行验证指在同一时间和地点一起工作的两个人实施的一系列活动，当不正确的行动将对电厂或个人产生立即的和可能无法逆转的伤害时，独立的确认操作前、操作期间、操作后的设备状态。

并行验证过程帮助使用者对高风险设备的改变保持有效的控制。

并行验证支持设备条件的改变、确认和记录与程序的一致性。

由于建立正确的设备条件非常重要，所以程序验证记录采用每个人签字的方式，表明设备处在程序步骤中描述的状态。

验证的基本目的是确认最终的设备状态。

然而，并行验证通常对那些具有关键特性的操作才有价值，这里所说的具有关键特性的操作是指操作的错误将产生立即的和不可逆转的伤害。

当仔细和严格使用时，并行验证提供了建立新的设备或部件状态的操作中防止发生错误的手段。

并行验证与同行检查非常相似的地方是其目的都是为了防止任务执行过程中的主动错误。

执行者和验证者试图创建他们之间的“独立思考”。

“独立思考”要求验证者尽可能在思想上保持客观，不依赖于其他人员做了什么或没做什么。

并行验证要求两个人员并肩一起工作，所以真正意义上的独立是不可能达到。

但是，每个人在并行验证过程中每一步都要试图尽可能客观和无偏见。

2.使用条件对那些可能产生不可逆转的下列活动考虑使用并行验证：●核安全相关：燃料损坏、丧失安全功能、丧失反应性控制等；●工业安全或辐射安全：可能造成人员伤亡、伤害、过量照射；●环境安全相关：不可控的有害物质排放或释放；●电厂安全（包括可用率）相关：电厂停堆或意外的功率大的下降、设备损坏或/和财产损失。

3.使用方法1)执行前，分别参考指导文件和要达到的设备状态，执行者和验证者互相同意采取的行动。

执行者自检正确的部件；2)验证者独立自检正确的部件；3)验证者对正确的部件进行独立的自检；4)执行者和验证者关于在哪个部件上、要采取什么样的行动以及部件的最终状态取得了一致；5)验证者在执行前和执行期间观察执行者，以确认执行者在正确的部件上采取了正确的行动；6)执行者在正确的部件上执行正确的行动；7)如果执行者的行动与指导文件不一致，验证者直接终止执行者的行动，执行者将设备置于安全的状态，并通知主管；8)通过一次或多次使用以下方法，执行者和验证者分别确认条件和预期的响应是正确的：●现场检查（推荐）●远程指示：——如果多个远程指示器可用，尽可能多的使用；——如果可能，至少执行一个现场检查以确认远程指示的有效性；●系统响应9)执行者和验证者在指导文件上签字以记录验证。

4.可避免的风险操作1)验证者对任务没有经验；2)验证者没有近距离观察执行者的行动；3)验证者不能看到正在改变的特定部件；4)验证者对任务缺乏系统知识或经验；5)验证者对于执行者是后生，并且可能不情愿纠正执行者；6)验证者不准备阻止执行者的错误行动；7)执行者或验证者没有认真的自检，假设另外一个人会认真自检；8)执行者或验证者使用另外一个正在确认或自检人的口头暗示或可观察的行动；9)执行者对行动缺少注意力，认为验证者将发现任何问题；10)执行者和验证者在工作期间交换了角色。

防人因失误工具使用规范——不确定时停止（Stop When Unsure）1.工具介绍当一个人面临陌生的工作环境或工作任务时，往往会产生困惑或者不确定的情绪。

在这种情况下如果继续执行工作则很容易导致人因失效。

当发生上述情形时最好的办法就是及时的停止当前的手头工作，并从其他人那里获取信息或帮助。

“不确定时停止”从本质上将是一种沟通和获取帮助避免人因失效的技巧，他可以帮助工作人员在执行工作前更多更好的获取当前工作相关的准确信息。

同时，不确定的停止也为问题的解决提供了时间条件，通常在发现问题并停止工作后，工作人员、主管以及其他的相关技术人员可以认真对发现的问题进行讨论分析，在得到正确的解决办法后再继续工作，这样就大大的降低了工作出错的可能性。

在工作停止后，获取信息的最好渠道应该是对相关方面工作非常了解和熟悉的专业技术人员，而不是单纯的高级别管理人员或资历高的人员。

通常情况下，当工作中发现问题时最直接的渠道就是自己的主管，所以在发现问题时首先应当通知自己的主管，然后也应当主动联系相关的专业技术人员来寻求帮助。

在某些特别紧急的情况下，需要工作人员马上执行某些操作来避免可能出现的严重后果时，在联系主管人员可以直接进行操作。

总而言之，不管在任何情况下，只要工作出现问题而导致不确定的时候，一定要立即停止工作并试图寻求帮助。

所有工作人员都有权利在发现问题的时候停止当前的工作。

美国某电厂甚至设置了严格的规定，“任何人都不能在工作过程中回答自己的问题！”就是为了鼓励和促进人们在发现问题的时候一定要停止工作并进行解决。

2.使用条件●在工作过程中发现不确定的问题或对某些问题疑惑的时候●如果出现工作程序外的其他事件时使用●发生与程序描述情况矛盾的时候使用●当现场情况或参数超出程序内要求的限值时使用●如果工作实际情况超出程序要求的范围及限值时使用●当工作组成员间产生互相质疑的时候使用●当发生非预期后果或者不熟悉的情况时使用●当某些预期后果没有出现时使用●当经验以及程序对现场的判断不足产生迷惑时使用●当对某些重要工作不够熟悉的时候使用●当对工作任务缺乏经验或者缺乏必要的技术知识的时候使用●当其他人对当前工作产生疑问的时候使用●当对接受的指令不完全理解时●当对听到的指令因发音不准造成迷糊时●当对作业的设备或系统工况不清楚时3.使用方法1)停止当前工作活动●停止自己正进行当前的手头工作●停止和当前工作相关的任何其他活动●当前工作活动是指与当前工作相关的在身边或系统上的物理操作2)将现场设备或系统恢复至安全状态●将自己工作所涉及的设备恢复到安全状态（如按下停止按钮、给设备断电等）●将和自己工作相关的系统恢复到安全状态（如系统温度、压力等参数恢复到技术规格书等相关文件的限值之内）3)迅速通知工作负责人或主管，必要时应及时通知主控●通过电话、广播或派工作人员等手段迅速通知工作负责人、主管，必要时也通过电话、广播或派工作人员等手段通知主控人员●告知工作中发生的情况以及当前工况●咨询后期工作处理方法、步骤或寻求相关技术支持4.可避免的风险操作●对工作中已经出现的明显矛盾或别人提出的质疑不予理睬●工作人员由于对工作缺乏经验而无法发现问题，或者有经验的工作人员和新工作人员同时工作时，前者表现的过于自信和专制而导致后者积极性受挫或不敢提出疑问●工作任务开始前或工作出现问题时，没有去向专业技术人员进行咨询●恐惧或者羞于提出问题或向别人寻求帮助●过分强调谁是对的而不是强调什么是对的●认为工作为日常工作或简单工作而轻视●不认为会有任何不正常的事情发生●对于自己的技术能力过分自信，认为可以解决任何突发事件●公司对于遇到错误停止没有明确的规定和标准，导致员工没有相关的意识去执行防人因工具●对于工作任务中的关键步骤或关键参数不熟悉●在工作任务中发生问题后，总是尝试着自己来回答和解决问题，而忽视向别人寻求帮助●在作业时根据自己的经验来改变操作程序●在作业时有过大的时间压力和领导催促●作业时存在侥幸心理●作业时带有很大的个人情绪防人因失误工具使用规范——程序执行状态标记(Placekeeping)1.工具介绍程序执行状态标记包含两部分内容，一是对程序中已经执行的步骤进行标记，二是在工作执行前对程序或其他相关技术参考文件中不适用的步骤进行标记区分。

有效的进行程序执行状态标记，可以帮助工作人员在工作过程中不遗漏执行步骤，同时也不会重复执行某些步骤。

特别是电厂中某些重要的操作程序，在程序中会有很多需要工作人员进行判断和鉴别，并选择执行的步骤。

如果工作人员没有做好程序使用的标记和导航，就很容易因为疏忽而遗漏步骤，同时可能会在执行一系列重要操作的时候弄错执行顺序，从而使电厂进入非常危险的状态。

工作人员在执行工作的过程中，往往不会是一直严密的关注着程序，某些情况下需要工作人员去关注设备状态、重要参数，甚至是身边的环境和他人的状态等等，所以当工作人员将精力重新转移到程序上时，又可能会因此而产生错误。

所以程序执行状态标记的使用，可极大的减少工作过程中发生的这类错误。

同时，在电厂中很多重要的工作，例如设备在大修后进行组装的过程中，会包含很多重要的不能遗漏的步骤，也可能会有很多重复的类似步骤。

对于这类工作，程序执行状态标记就显得更加重要。

程序执行状态标记可以帮助工作人员对整个工作过程有一个正向控制，让工作人员清楚当前工作中哪些步骤是已经执行过的，哪些步骤还没有执行。

同时每个程序可能在执行过程中存在技术上的差别区别，也可能因为重要性的不同而分了好多段，这样就可能使得工作人员在中间进行轮换或者延迟，程序执行状态标记就正好可以帮助工作人员尽快的找到当前应该继续进行工作的切入点。

2.使用条件1)执行持续使用程序时工作人员在进行工作时，如果使用的程序为经常会使用的通用程序，或程序中有严格的步骤要求时，应当使用本工具对程序使用情况进行标记。

2)使用参考程序时当在工作过程中，特别是在重要设备相关的工作中，需要使用参考程序时，应当使用本工具对程序使用情况进行标记。

3.使用方法1)在工作执行中应首先对当前要执行的步骤画圈标出，表明将要进行本步骤。

在本步骤执行完毕后，应用划线将标好的圈划掉，表明本步骤执行完毕A.程序步骤执行前标记当工作执行人拿到程序并审核完需执行的程序步骤后，应在开始执行每一步前对当前步骤进行标记，标记时使用圆圈划线将勾选框圈住，示例如下：将XXX泵的启动开关置于“ON”位。

B.程序步骤执行后标记当工作执行人执行完相关操作后，应确认本步骤没有遗漏，并用斜线将已经划好的圈划掉。

对于某些步骤下存在子步骤的程序，在执行前先对大步骤进行圆圈标记，并在执行过程中对每个子步骤进行标记，在所有子步骤执行完毕后，再使用斜线将大步骤前的圆圈划掉。

示例如下：6. 将XXX泵的启动开关置于“ON”位。

2)确认当前步骤执行完毕后的签字当工作人员确认当前步骤执行完毕且用斜线划掉圆圈标记后，应在程序步骤后的签字处签字。

如程序有并行验证要求，或执行人使用同行检查时，并行验证或同行检查人员应在执行人签字后，在程序步骤后的相应位置签字确认。

示例如下：将XXX泵的启动开关置于“ON”位。

执行人签字CV/PC签字3)执行过程中应定期对已经执行的程序标记进行检查，防止出现遗漏对于操作步骤相对简单的程序（总执行步骤在10步以内）可以在程序步骤全部执行完毕后对程序标记进行审查，复杂程序（总执行步骤在10步或以上）执行时应在每执行10步后对前面10步的标记进行审查。

当审查没有问题时，应在已经检查好的最后一步前用三角形做统一标记，这样在下次步骤检查前可以容易的对程序执行状态进行核对，示例如下：6.将XXX泵的启动开关置于“ON”位 _____ _____如在审查中发现遗漏应立即停止执行程序，并对发现遗漏的步骤用红笔做出明显标注，之后迅速通知工作主管，必要时应及时通知主控室操作员。