诊疗技术操作资格授权、定期评估与再授权
管理制度１
诊疗技术操作资格授权、定期评估与再授权
管理制度
1、为确保诊疗技术操作的质量及患者安全，实行诊疗技术操作资格授权、定期能力评估与再授权制度。

2、本制度适用于以下各类别项目:
（1）临床科室高风险诊疗技术操作项目，包括普外科经内镜逆行胰胆管造影术，肾内科肾穿刺活检术、腹膜透析技术,传染科肝脏穿刺活检术;
（2）重症医学科技术操作:人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。

（3）检验科操作技术；
(4）病理科一般技术、特殊染色技术、免疫组化技术，补充报告、更改报告或迟发报告，细胞病理学诊断报告,院际病理切片会诊，尸体检验医师和技术人员;
（5)心内介入诊疗技术；
(６)脑血管介入诊疗技术；
(7）放射科介入诊疗、普通介入技术；
(8）放射诊疗技术；
（9）超声科介入诊疗技术；
（10）肿瘤科乳腺旋切技术；
(１1)内镜诊疗技术：胃镜、肠镜、纤维支气管镜；
（１２）腔镜诊疗技术:妇科、普外科、胸外科、泌尿外科,耳鼻喉科鼻内镜，骨关节科关节镜，脊柱骨科椎间孔镜、椎间盘镜技术；
(13）血液净化科血液净化技术;
（14)高压氧治疗技术。

3、成立诊疗技术操作管理领导小组,领导小组组长由业务主管院长担任,成员应包括技术管理职能部门、各相关专业科主任,领导小组负责全院诊疗技术操作项目的资质准入审批与管理。

4、医院对诊疗技术实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性,属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术管理,操作者应同时申
请高风险诊疗技术操作资格授权。

５、资格授权程序
(1)个人申请，各临床科室根据专科标准要求，科内讨论通过后,由科主任以书面形式向医务部推荐诊疗技术操作资格人员。

(2）医务部组织诊疗技术领导小组对临床医护人员提交的资
格授权申请进行审查,结合操作者的理论水平和实际操作技能,对其熟练掌握程度进行认定。

(3）经领导小组资格认定通过后由医务部下发授权文件。

６、定期能力评估与再授权程序。

对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理,诊疗技术操作管理领导小组每2年组织评估一次。

评估程序：个人申请、科室组织考核合格后提交医务部,医务部组织诊疗技术操作管理领导小组审核。

评估结果全院通报。

被撤消或降低操作权限的医师申请再授权时按本制度第5条重新申请授权。

７、权限降级及资格终止：
（1）调出、退休人员自动终止资格;
(2）当出现下列情况，撤消或降低其进行操作的权限:
①达不到操作授权所必需资格认定的新标准者；
②对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；
③在操作过程中违反操作规程，造成不良后果;
④上级卫生行政主管部门出台新规定,虽已经本院授权,但不符上级要求的;
⑤其他情形，由诊疗技术操作管理领导小组讨论后决定。

8、对本制度的说明及要求
(1）手术、麻醉及二、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围,其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权、定期能力评估及再授权。

(2)进行高风险或专业性较强的诊疗技术操作必须为本院经过授权的执业医师。

未经授权的个人,不得从事高风险诊疗操作。

非高风险诊疗技术项目操作医师经医务部授予处方权后可单独开展,进修、实习及试用期人员必需在有资质医师的指导下开展。

（３）临床科室应根据科室业务发展规划,组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训,培养技术人才,提高科室整体技术水平。

诊所、卫生室各项规章制度１诊所执业管理制度
一、认真学习《医疗机构管理条例》、《实施细则》、《药品管理法》、《药品管理法实施办法》及省、地、县有关医疗、药品管理规定。

二、以“以病人为中心,优质服务树立行业新风”的要求，
遵守医德规范，恪守执业道德,树立全心全意为人民服务的思想。

三、接受卫生行政部门及有关部门的管理或监督检查。

四、各诊所附设的药房(柜）要按规定建账。

给患者提供药品必须使用统一处方和药品分装袋,严禁使用假、劣药品,严禁超范围执业。

五、要严格执行医疗收费标准和药品价格，各类药品明码标价。

六、《医疗机构执业许可证》按规定每年进行一次校验。

七、诊所的执业地址不能随意变更、如需变更,由登记机关审查批准后方可。

八、诊所的法人代表或主要负责人如需调换，必须重新办理《医疗机构执业许可证》。

九、各诊所要严格执行医疗技术操作规程,加强业务技术建设避免医疗事故的发生。

如发生医疗事故,应积极主动的向登记机关报告，并提供原始证据。

十、严禁非专业人员从事业务技术活动。

十一、《医疗机构执业许可证》应悬挂于机构内部明显之处。

严禁转让、出售或租借《医疗机构执业许可证》。

十二、各诊所的名称，经登记机关核准后，才能悬挂使用，严禁转让或变相转让。

十三、认真搞好防疫、妇幼工作。

十四、凡违反有关法律、法规、规定和制度,经检查发现或举报查实后,按照有关规定进行经济处罚或者吊销《医疗机构执业许可证》。

处方书写制度
一、处方应当由注册的执业医师、助理医师和取得乡村医生执业证的医师在诊疗活动中为患者开具，由药师审核、调配、核对,作为患者用药凭证的医疗文书。

二、处方一律用蓝黑墨水或碳素笔书写，字迹清晰可认、内容完整。

如有涂改,必须在修改处签名并注明修改日期。

处方开具当日有效。

三、每张处方只限于一名患者的用药。

年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。

必要时,婴幼儿要注明体重。

四、西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。

每张处方不得超过五种药品。

处方一般不得超过7日用量,急诊处方一般不得超过３日用量。

五、药品名称应当使用规范的中文名称书写，药品用法可规范的中文、拉丁文或缩写体书写,不得使用“尊医嘱”、“自用”等含糊字句。

六、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。

剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(ｇ）、毫克(mg）、微克（μg）、纳克（ng)为单位；容量以升(Ｌ）、毫升(ml)为单位；国际单位（IU)、单位
(U);中药饮片以克(g)为单位。

七、用法书写顺序：每次用量、次数（每日数)、用法(皮下、肌肉、静脉注射、口服、外用等）。

八、医师开具处方时,除特殊情况外必须注明临床诊断。

开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

九、需做过敏试验的药物，医师应在处方上写明“皮试”,护士将皮试结果填入括号内。

药房以皮试阴性为发药依据十、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为１年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年,麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。

十一、诊所必须使用卫生部门制定的统一格式处方。

消毒隔离制度
一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《实施办法》及《消毒管理办法》的有关规定。

二、诊所治疗室、处臵室、诊室，每10-15平方米安装1支30瓦紫外线灯管，定期进行消毒，并作好记录。

三、无菌容器、器械每周灭菌一次，盛碘伏等容器应保持密闭，定期灭菌,注射做到一人一针一管一消毒，必须使用合格的一次性医疗用品,一次性医疗用品用后必须及时消毒销毁处理并做好记录。

四、根据物品的性能选用适当的方法进行灭菌，各种器械首
选压力蒸汽灭菌法，高压灭菌须用化学指示卡监测并记录存档。

五、诊所应有流动水洗手设施,接触病人前后、无菌操作前后应洗手,不便洗手时应配备快速手消毒剂。

六、皮肤消毒使用碘伏或采取２%碘盯７5%酒精二步法，浸泡器械必须使用戊二醛等高效消毒剂，定期更换,并有记录。

对常用诊疗器械如听诊器、血压计袖带、体温计、止血带等应规范擦拭或消毒后放臵于消毒盘内备用,并有记录。

七、诊所应定期通风换气，地面应湿湿式清扫，床头、桌椅每天湿擦,保持清洁，每周打扫除一次。

八、供患者使用的床单、被套等每周至少更换一次,如有污染应及时更换。