2 低温复苏
• 对低温休克复苏的研究尚处于初期阶段， 有许多问题尚需要搞清楚，如低温的程度 • 通常认为，宜采用中度低温复苏（亚低 温），既能降低组织的代谢和氧耗，节约 能量，又能避免重度低温对心血管系统的 抑制和诱发心律失常
小结
3 复苏液体的选择
• 近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还 是胶体、晶体液中输高渗溶液还是低渗溶 液， 目前尚无统一认识
2 低温复苏
• Group 1=不输液正常体温， Group 2=不输液低体温， Group 3=输液正 常体温， Group 4=输液低体温 • From: Kim: J Trauma, Volume 42(2).February 1997.213-222
2 低温复苏
• Meyer等研究了休克复苏中中度低体温 的作用 • 表明低体温可降低心脏的代谢需要， • 同时还可避免失血性休克期间发生的心 动过速反应、左室功能降低和呼吸频率 增加等
3 复苏液体的选择
• 液体用量大，需补充失血量的2～3倍 • 维持时间短 • 仅有20％ ～30％ 的液体存留在血管内， 大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将 增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会
缺点
3 复苏液体的选择 晶体液不能保证足够的容量效应
细胞内液 组织间隙液 血管内液
0.8L
0.2L
输入晶体液 1升
• 限制性液体复苏是“革命性”概念，但对 它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循 环灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体 液的调节、细胞和分子生物学、能量利用 和代谢、免疫和细胞因子网的激活，乃至 细菌易位等方面都需要进行深入研究。
小结
2 低温复苏
• 由于失血和休克是伤员早期死亡的主要原 因，伤员可能在复苏前已接近出血致死的 边缘 • 为挽救这部分伤员，美海军委托Saf 复苏研 究中心用低温复苏的方法进行了探索，目 的是延长救治的“黄金时间”，防止休克 失血造成的心脏停搏和复苏后多器官功能 障碍
微循环 障碍
回顾
• 二十世纪六七十年代，Shires、Moyer、 Moss等通过研究，建议对创伤性休克的患 者快速大量补液，以补充血容量及丢失的 细胞间液 • 该方法在越南战争时得到广泛应用
回顾
• 但是，对比二战及朝鲜战争，越战期间士 兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到 更好的控制（第二次世界大战相对于第一次世界大战
晶体液，容量补充的“无奈”选择
为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量
的晶体液 降低血浆胶体渗透压 输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组 织间隙

血流动力学效应不稳定 不能改善组织细胞氧输送 重要脏器灌注不良

组织水肿 肺外水增加
晶体液，液体复苏时的组织水化液体！
回顾
那么液体管理到底该怎么实施呢？
Text Text Text How？ Text
Who？
液体 管理
When？
充分复苏 or Text 限制复苏？ 晶体液 or 胶体液？ 等渗液 or 高渗液？ 即刻复苏 or 延迟复苏？ 采用何种监测指标？
1 充分和限制性液体复苏
• 传统观念是努力尽早、尽快地充分进行 液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢 复至正常水平，以保证脏器和组织的灌 注 • 在越战时期得到广泛应用
1 充分和限制性液体复苏 因此，在出血未控制时 减慢输液速度可能是有益的
我们的看 法
1 充分和限制性液体复苏
1.3 关于输液时机 • 传统观点认为，创伤休克低血压应立即进 行液体复苏并应用血管活性药物， 以尽 快提升血压 • 目前有学者提出延迟复苏的概念
1 充分和限制性液体复苏
延迟复苏 • 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出 血的休克患者，主张在彻底止血前， 仅予 少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后 再进行大量液体复苏；不主张快速给予大 量的液体进行即刻复苏
• ① 在出血未控制时，提升血压会使保护性 血管痉挛解除，扩张血管，加重出血 • ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重 • ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
1 充分和限制性液体复苏
限制性液体复苏 • 因此有学者提出限制性液体 复苏（limited resuscitation） 的概念 • 即应在活动性出血控制前应 限制液体复苏，快速大量补 液不一定是有益的
2 低温复苏
• Kim等近来将低温技术用于休克复苏的研究， 发现低温能改善休克动物的存活率 • 使动物中心体温维持于37.5 ℃和30.0 ℃ 2 小时，结果显示，不输液正常体温动物1小 时左右全部死亡，不输液低体温动物5/10只 存活；输少量液体正常体温组1/10只存活， 输少量液体低温组7/10只存活，有显著性差 异
3 复苏液体的选择
大量晶体液导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染 的水肿液（）





From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
3 复苏液体的选择
大量晶体液导致组织水肿
我们的看 法
1 充分和限制性液体复苏
1.2 关于输液速度 • Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主 动脉，MAP低于2.7 kPa，然后以1.5 ml/min或3.0 ml/min速度输注乳酸林格氏液， 总量60 ml/kg • 结果：1.5 ml/min输液组动物失血量显著少 于3.0 ml/min组，死亡率也显著低于3.0 ml/min组。
我们的看 法
1 充分和限制性液体复苏 如何评价和应用这些结果？
• （1）虽然争议尚未结束，有一点似乎已获 共识，即失血性休克动物和人不接受液体 复苏会增加死亡率和并发症
1 充分和限制性液体复苏 如何评价和应用这些结果？
• （２）对控制性液体复苏的研究，大多采 用Wiggers休克模型，维持MAP在5•5 kPa。 但由于临床上出血量、出血速度不一，因 而休克的程度也不同，因此，无论是输液 量和输液速度都不能千篇一律
充分液体复苏
限制性液体复苏
1 充分和限制性液体复苏
1.1 关于液体输入量 • Bourguignon等的研究显示，对脑损伤伴出 血的猪，即使不输入液体也能够充分维持 脑压自身调节及脑血流动力学和局部脑氧 的供应；相反，早期液体复苏甚至可使这 些参数变差
1 充分和限制性液体复苏
• Riddez等报告，在主动脉撕裂（5 mm， 10分钟）的出血模型猪中，分别输注出 血量的0、1、2、3倍乳酸林格氏液 • 结果：（1）远端主动脉流量分别为基础 值的39%、41%、56%和56%，（2）仅 输注2倍和3倍量组有再出血发生（3）但 输注1倍和2倍量组存活率最高
3 复苏液体的选择
7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％25％，即能使循环复苏
细胞内液 组织间隙液 血管内液
只需输入失血 量的10％-25 ％
3 复苏液体的选择
3％氯化钠输入后液体的体内分布
3%Nacl 1000ml
细胞内水分 -1500ml
细胞外水分 2500ml 组织间隙水分 1875ml 血管内水分
3 复苏液体的选择
如何避免输 液引起的 组织水肿？
3 复苏液体的选择
3.2 高渗氯化钠
7.5％的高渗氯化钠 是用晶体液进行复 苏最有效的选择
3 复苏液体的选择
3.2 高渗氯化钠
• 它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的 液体吸入血管床，恢复有效血容量 • 高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者 的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压 升高 • 另外还有增加心肌收缩力、改善微循环等 作用
1 充分和限制性液体复苏 如何评价和应用这些结果？
• （３）在失血性休克期间，机体虽能通过 骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等 方式进行代偿，但代偿是有限的，有人认 为有效的代偿是仅1小时，称为“金小时”， 而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因 此，对所谓的延迟性复苏要分别对待
1 充分和限制性液体复苏
1 充分和限制性液体复苏 • Bickell等研究了598例创伤休克患者即 刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情 况 • 在到达手术室前，即刻复苏组平均输 注液体2478 ml，延迟复苏组平均输注 375ml • 其结果如下：
1 充分和限制性液体复苏
• 两组在到达手术室时的血压却基本相同，延迟复苏组血压 水平并未明显低于即刻复苏组 • From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
625ml 注意：Na 进入机体后很快渗透到组织间隙，因而高 渗盐液输入后扩容的作用持续时间较短
3 复苏液体的选择
3.3 胶体液
鲜冻血浆 （FFP） 明胶制剂
5%白蛋白
常用胶体液
右旋糖苷 40/70
1 充分和限制性液体复苏
• 患者存活率情况延迟复苏组更高 • From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
1 充分和限制性液体复苏
• 因此，延迟液体复苏可能是有益的 • 但延迟复苏在手术彻底止血前， 给多少液 体、延迟多少时间、如何与低压复苏有机 结合，尚值得深入研究
1 充分和限制性液体复苏
• 然而，对比二战及朝鲜战争，越战期间士 兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到 更好的控制 • 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等 发现，在活动性出血控制前积极地进行液 体复苏会增加出血量，使并发症和病死率 增加
效果不佳？
1 充分和限制性液体复苏
可能的原因
正常组织 乳酸林格溶液组
组织 水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996