理想的人工胶体液
理想的人工胶体应具备以下条件：
•扩容效能高效、稳定 •改善脏器灌注 •安全性高 •使用方便、价格便宜
液体复苏成功标准
传 统
血压、心率、尿量、全身表现等
新增指标-1
氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一 心脏指数>4.5L/（min.m2）
氧供指数>600ml/（min.m2） 氧消耗指数>170ml/（min.m2）
为了提高急危重症患者的生
存率，必须及时进行液体复苏
液体复苏的目的
迅速恢复有效循环血容量
维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注
减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）
预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体复苏的主要目标：良好的组织灌注
大量证据表明
适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局
得不同的制剂，今后人工胶体的发展在临床有很大潜力
天然胶体—白蛋白
是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治 疗
危重病人常见导致低蛋白血症的原 因
肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加
低蛋白血症的不良影响
增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加
EICU停留时间延长
输红细胞比输血浆好
近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生 成慢，输用红细胞(氧载体)可以提高病人的 携氧能力，而很少增加病人的循环负荷，对 Hb<70 的创伤病人在补足容量的前提下输 用红细胞悬液。 输用红细胞的不良反应远远低于全血，术后 感染率也明显低于全血
血浆
血浆绝不能作为容量复苏的胶体选 择，其适应症应为补充凝血因子
胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi>7.30
液体复苏成功标准
其他指标
静
混和静脉血氧饱和度
脉 高 碳 酸 血 症
组织氧水平
液体复苏失败的原因及处理
ICU的液体复苏往往是延迟的 影响液体复苏成功的因素是多方面的，最大的
问题往往是原发病没有得到有效的控制
能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能）
临床比较一致的做法
不应作为常规的容量扩张剂
不应作为营养药物使用
营养不良的危重病人应当重视营养治疗
临床主要用于纠正低蛋白血症
补充白蛋白的指征：25？ 30？ 35？
人工胶体
贺斯
万汶
明胶
右旋糖酐
人工胶体发展简史
明胶
医疗费用增加
赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用
引起液体负荷过重 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制
赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用
正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用
与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合
其中适当和足够的血容量必不可少
液体复苏的时机
越早越好；
在动态监测下进行；
必要时放置漂浮导管监测；
在复苏过程中不断评估并及时调整
急危重病人增加灌注治疗目标
心率 尿量 80~110bpm 25ml/min
MAP
CVP
>60mmHg
8~12mmHg
Hct
ScvO2 PAWP
>25~30%
>70% 5~12mmHg
① 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 ② 扩容维持时间短 ③ 动物源性，存在过敏和传染病的可能
④ 最近几年其临床应用也逐渐减少
人工胶体发展简史
右旋糖苷
• • • • • 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄
糖聚合物
临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血 功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势
选用何种液体 进行容量复苏？
选用何种液体 进行容量复苏
病因-----有的放矢
病情-----晶胶兼顾 病程-----时机、速度等具体方案
患者具体情况-----个体化治疗 其他
液体复苏种类
晶体 胶体 天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液 ●白蛋白 ●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐 ●全血 ●红细胞 ●血浆
血容量不足，血流动力学障碍： 创伤 失血 休克 烧伤 其他 微循环短路开放 血流动力学不稳定
容 量 不 足
线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤
组织液渗出
血液高凝状态
急性应激状态
突发打击
重要脏器损伤 或功能失调
有效循环血量锐减 剧烈疼痛、恐惧等
休 克
组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题
（Br. J. Haematol 2004,126 – 11；2000卫生部输血指南)
液体复苏种类
晶体 胶体 天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液 ●白蛋白 ●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐 ●全血 ●红细胞 ●血浆
血及血制品
晶体和胶体——如何选择
液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？
血及血制品
血 制 品
血制品需求量不断上升
捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增
必须有协商一致的成分输血标准
血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想
● 全血的血浆增量效力少
，血液动力学改善并不理想 ● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制 ● 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品 —— “卫生部输血指南”
液体复苏成功标准
新增指标-2
血乳酸
组织氧供和氧需求失衡的间接反应，
大致能反映低灌注和休克的严重程度。
指标 ≤2mmol/L。
液体复苏成功标准
新增指标-3
碱缺失
反映全身组织灌流和酸中毒情况
-15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加
液体复苏成功标准
新增指标-4
容量复苏的液体选择
补液目的

提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失


改善微循环
维持适当的血浆胶体渗透压 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输

促
进
利
尿
什么样的病人需要液体复苏？
晶体 胶体 天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液 ●白蛋白 ●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐 ●全血 ●红细胞 ●血浆
血及血制品
胶体
2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出
胶体溶液在扩容方面具有很好的作用
选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好
由于羟乙基淀粉可通过改变分子量、取代基、 C 2 /C 6 比值获
人工胶体发展简史
羟乙基淀粉
• • • • • 玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子 量扩容强度小 • 体内停留时间主要由HES羟乙基化程度 (以平均 克分子取代级M s表示)决定，高取代级体内停留 时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积
能更好保护肾功能
万一过量能很快在组织和血 管之间重分布
降低组织氧合
扩容时，须输注4到5倍的液体才 能满足血管内容量的扩充
大量输入降低血浆胶体渗透压 （COP）
平衡盐液1000ml 体内总水分1000ml 细胞内水分 0ml
细胞外水分 1000ml
血管外水分 750ml
血管内水分 250ml
液体复苏种类
液体复苏的失败预示着病情的加重，往往需要 进一步的抗休克治疗，控制原发病
同时要回顾分析检测的参数及液体种类的选择
如何选择复苏方案
有的放矢----“缺什么补什么” 。 兼顾晶体及胶体 ---- 注意两者的比例及顺序。羟乙基淀 粉是临床常用的胶体之一。
白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生
根本的改变 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补
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主要取决于所选的液体！
液体复苏种类
晶体 胶体 天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液 ●白蛋白 ●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐 ●全血 ●红细胞 ●血浆
血及血制品
等渗晶体的优缺点
优点
晶体液低廉
缺点
只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良
扩容有效（静脉输注后即达 峰）