气管切开患者得护理査房张惠婷201 3 - 9 -1 3 病例讨论:马小莹女30岁已婚入院20 1 3 -8-1 3入院诊断:1。
四脑室、侧脑室等部位多发占位:淋巴瘤 2.梗阻性脑积水主诉:吞咽困难伴声音嘶哑一月余现病史：1月余前无明显诱因下开始出现吞咽困难伴声音改变，吞咽困难逐渐加重致近日进食困难，声音改变近日尤其明显，当地医院行头颅MR示：四脑室、透明隔、耕毗体、右侧脑室、海马等处等处见多发大小不一得结节影,呈Tl低T 2等信号,周围髙信号水肿带,为进一步治疗入我院。
既往史：无个人史:无月经婚T i f史:正常家族史：无过敏史：无体格检查:生命体征平稳神经系统专科体查:神淸,言语不流利,双侧睡孔等大等圆,直径2、5mm,对光发射灵敏,左侧眼球外展受限。
张口嘴角左歪,发音嘶哑。
肌力IV级,肌张力正常。
辅助检查:头颅HR示：四脑室、透明隔、脏丿氐体、右侧脑室、海马等处等处见多发大小不一得结节影,呈TI低T2等信号,周用髙信号水肿带。
住院经过：2 0 13 -8-16脑室腹腔分流术（缓解梗阻性脑积水导致得颅高压、脑疝危险）。
2013-8-2 6第四脑室活检术（病理考虑为淋巴瘤）、201 3- 8 - 30 表情淡漠,烦躁,血氧饱与度偏低,吸氧后无明显改善,咳嗽反射弱，自主排痰困难,行气管切开术。
2013-9-6转我科治疗、9-7 最高温度38。
5° C,复方氨基比林im后体温渐恢复正常血常规^:WBC:16*109 NAe: 0、8 17% O9-9最髙体温3 8°9°C,予物理降温胸片示:右上肺肺炎（较前8-2 9有所好转）。
9-10体温正常,拔尿管,心理会诊。
9-11最髙体温40" C,予百服宁、西乐葆、冰敷、温水擦浴等,今晨体温正常;凌晨01:00 血压65∕30ιTImHg,心率快,考虑血容戢不足，予补液快滴、9—12 体温正常；血压 8 1 -90/47-6 0 mmHg、目前用药情况:甘蕊醇、地塞米松、（防治脑水肿）胞二磷胆碱、（颅脑术后防治意识障碍）营养液、（补充营养）沐舒坦、（化痰）耐信、特治星（抗炎）。
气管切开术得护理气管切开术就是通过外科方法形成一个长期或暂时得呼吸通道,一般在甲状软件下第2 与第3或第3与第4环状软卄之间做横切口，插入气管导管以形成人工气道、建立人工气道就是抢救危重病人得主要方法之一、早期气管切开可以降低格拉斯哥评分很低得神经外科病人与气管及支气管相关得并发症、（一）气管切开护理要点1。
保持套管通畅:就是术后护理得关键。
气管内套管一般每隔4-6小时淸洗内套管1次。
（文献显示,每Sh 一次即可），取岀内套管得方法就是,左手按住外套管,右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔岀。
内管套得淸洁方法:用鼻咽棉签及碎棉球在生理盐水里把气管内套淸洗干净，放于森格尔消毒液里浸泡约2 0 min,再于生理盐水冲洗干净甩干后重新置回套管内，在更换导管淸洗消毒后,对光观察气管套,防止将棉球纱条遗留在导管内。
（气管内套消毒方法包括:煮沸法,化学消毒剂浸泡法,髙压蒸汽火菌法,可指导相应得出院宣教），内套管与外套管长时间分离可致痰液粘连,阻塞气道。
常规更换气管导管可以防止肉芽组织形成。
内导管可以减少气管堵塞发生得危险,而且易于取岀淸洁或消毒,通常保留2 9天。
塑料气切套管一般2〜3个月需要更换一次,如果病情稳左,痰量不多,不再需要呼吸机支持,但预计短期无法拔管,需要长期带管得话,可以更换为金属套管。
但如果病情有反复需要再连接呼吸机得时候,需要再更换成塑料套管。
2。
气囊得护理：为防止术后伤口出血流入肺部,一般术后72小时内气囊应充气,充气程度以气麥有弹性（如触口唇）为度,一般充8 -IOml O如果非髙容量低压性气囊,还应间断放气或压力调整，以免长期压迫造成气管黏膜损伤。
如果无需机械通气，7 2小时后气囊不必充气,有利于呼吸;进食或鼻饲时气囊充气,并给予半卧位30-6Onl i n,以防食物误入气管、3。
维持下呼吸道通畅,湿化气道:保持室内温度与湿度,有条件者温度宜在22°C左右,湿度在90%以上、湿化气道常用两种方法为：（1）间断滴入：根据痰液粘稠度与量,一般每0。
5 一1小时滴入5 —IOml生理盐水。
一泄要按时滴。
可配合雾化吸入。
当痰液结痂时再滴药会导致结痂物膨胀而堵管。
（2）。
持续滴入:将药物加入2 50ML生理盐水中，用精密输液器控制滴入速度,一般每分钟3 -4滴,24小时维持,可配合雾化吸入。
尤英适用与昏迷患者。
4。
防止套管阻塞或脱出:气管切开后缚带一左要结死扣,妥善固定，以容纳一指为宜，以免过紧影响呼吸、过松脱岀、气管切开后，呼吸应通畅无阻、如病人再度发生呼吸困难,应考虑套管阻塞,并针对原因，及时处理：①内套管阻塞:迅速拔出内套管,淸洁后再放入,呼吸即可改善。
②外套管阻塞:滴入抗生素药物,吸入管内深处痰液,必要时换管。
③ 外套管脱岀: 立即将原套管再度插入气管内。
5。
预防局部感染:气管导管得纱布应保持清洁「•燥,每日更换、经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹、（二）气管切开常见并发症1、脱管:常因固左不牢所致,脱管就是非常紧急而严重得情况,如不能及时处理将迅速发生窒息,停止呼吸。
2、岀血:可由气管切开时止血不彻底,或导管压迫、刺激、吸痰动作粗眾等损伤气管壁造成。
患者感胸It柄处疼痛或痰中带血,一旦发生大岀血时,应立即进行气管插管压迫止血、3、皮下气肿:为气管切开术比较多见得并发症,气肿部位多发生于颈部,偶可延及胸及头部、当发现皮下气肿时,可在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。
4、感染:亦为气管切开常见得并发症。
与室内空气消毒情况、吸痰操作得污染及原有病情均有关系。
5、气管壁溃疡及穿孔:气管切开后套管选择不介适,或置管时间较长,气囊未泄时放气减压等原因均可导致。
6、声门下肉芽肿、瘢痕与狭窄:气管切开术得晚期并发症。
（三）吸痰时得注意事项1、吸痰动作要轻柔迅速,减少对气管壁得损伤。
一般选用硬度适中、表而光滑、内径小于套管得1/2,或用专制得吸痰管，也可将导管前端较厚得盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔,以减少头端吸痰时得负压,增加吸痰而枳。
如患者感胸柠柄处疼痛及痰中带血,要警惕有出血得可能,一旦发生大出血，要立即实施气管插管，同时进行止血等抢救描施。
2、吸痰时注意无菌操作,操作前洗手,导管严格消毒,一根导管只用一次,吸痰时坚持由内向外得原则,先吸气管内分泌物,然后再吸凍、口腔内分泌物、3、吸痰前应深呼吸3-5次，（使用呼吸机者,需过度通气2-3分钟，以提髙肺泡内氧分压）,然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。
禁忌将痰管上下提插。
一次吸痰时间不超过15秒,尤其就是呼吸衰竭患者,较长时间得负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。
如分泌物过多，一次吸不净,应再次行过度换气或深呼吸再吸引。
4、吸痰管一泄要达到气管深度才能启动吸引器,或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折,使之不漏气,将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。
5、吸痰压力:10 O7-—2 0KPA（ 1 5 0mmHg-200≡Hg）β6、在吸痰过程中病人常有咳嗽反射,这有利于排痰与痰液得吸出。
（四）拔管得护理拔管应在病情稳左，呼吸肌功能恢复,咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开得依赖心理时,才能进行堵塞试验、堵管时,一般第一天塞住1/3,第二天塞住1/2,第三天全堵塞,如堵 24-48小时后无呼吸困难,能入睡、进食、咳嗽即可拔管。
拔管后得痿口用75%酒精消毒后, 用蟆形胶布拉拢2-3天即可愈合,愈合不良时可以缝合。
早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症得发生。
护理诊断一、潜在并发症：I血容量不足与出入量不平衡有关目标：血压正常、尿量正常、血容量不足得到改善1、严密观察生命体征，神志、意识、尿量、肢体发冷等情况2、记录24 h出入量就是否平衡,监测CVP、3、遵医嘱正确使用扩容药、升压药。
4、岁时准备急救用品，吸氧吸痰装置完善、急救车就近摆放。
5、护士具备抢救得素质及能力,熟练掌握吸氧吸痰、CPR等技术,熟悉抢救药物得使用。
评价:血压波动在8 O —90/ 4 0-60 mmHg,心率1 1 0—120次/分。
二、涓理呼吸道无效与痰液粘连,不易咳出有关目标:呼吸道通畅无阻,呼吸顺畅，血氧饱与度95%以上。
1、保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次1 5 ~20分钟，并注意保暖，保持室温在18〜22°C, 湿度在50 %〜60也2、及时吸痰:解释,轻柔,无菌,必要时行痰培养、（具体见气管切开护理）3、遵医嘱给予床旁雾化吸入与湿化气逍,预防痰液干燥,结痂。
4、遵医嘱给药,注意观察药物疗效与药物副作用。
5、咳嗽训练。
6、监测血气分析与沱期痰培养。
4 注意呼吸频率。
幅度,呼吸音。
评价:痰液较粘稠,今晨刺激后自行排出一块痰痂,现呼吸道能保持通畅，血氧饱与度在95% 以上。
三、潜在并发症:颅内压增高与术后继发性颅内岀血、脑水肿有关目标:无发生颅内压增高、脑疝现象1、密切观察神志、瞳孔、生命体征变化,若岀现异常,及时报告医生。
2、卧床休息,抬髙床头15-30度,并保持病室安静、3、保持呼吸道通畅,予4-6L氧气每分吸入,改善脑水肿、4、遵医嘱脱水治疗,并密切观察脱水效果,甘壺醇25OnI 1应在30min内快速滴完、（血容量不足得情况下,应咨询医生就是否暂停使用甘露醇）5、尽量避免各种不良刺激，以免影响患者得情绪与睡眠。
6、保持大便通畅,避免用力排便,必要时可用润滑剂通便。
评价:未有颅内压增高、脑疝发生四、潜在并发症:感染与免疫力下降、术后伤口、排痰无效等有关目标:感染得到控制,体温正常1、协助清理呼吸道,详见气管切开护理及淸理呼吸道无效、2、各种操作严格执行无菌技术,避免交叉感染3、限制探视,对病人进行保护性隔离得各项措施；4、协助患者搞好个人卫生,加强生活护理,予床上浴，口腔护理B I D,协助患者床上小便,保持会阴部淸洁、5、给病人供给足够得营养、水分与维生素。
6、监测病人体温、化验结果,观察病人生命体征及有无感染得临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）7、体温高于正常时,通知医生,予冰敷、温水擦浴等物理降温、遵医嘱用药、更换汗湿衣物, 记录汗量。
评价:9-7血常规示:WBC: 1 6 *109 ,NACiO0 817% ;9—9胸片示:右上肺肺炎较前8-29有所好转,9-11体温正常。
提醒医生检验血常规、痰培养。
五、营养失调:低于机体需要量与吞咽反射减弱、进食减少有关目标:体重无明显下降，营养指数正常1、监测并记录病人得进食量,与营养师一起商虽:确怎病人得热量需要,制左病人饮食汁划2、进食前抬高床头,予半卧位,套管气囊放气减轻对食逍压迫,再注入食物,可防I匕食物反流误吸。