申报单位（盖章）： 申领人姓名
泸州市生育保险待遇申领表
填报日期：
身份证号码
性别
医院名称
入院日期
出院日期
生育（手术）日期
诊断结论
准生证号码
门诊：
申报金额
住院：
合计：
票据张数
申领项目
1、பைடு நூலகம்疗费
2、生育医疗补助费
3、生育津贴
4、其他 （备注：在申领项目后划“√”）
单位经办人签字：
电话：
申领生育保险待遇应提供的资料
1.本人身份证、结婚证（限计划生育手术用）原件、复印件； 2.计划生育证明（即准生证）原件、复印件； 3.婴儿出生医学证明原件、复印件； 4.出院证（诊断证明）、门诊住院费发票、住院明细表、检查报告单原件； 5.若女方无工作单位由男方申领生育保险待遇的另填写《泸州市参加生育保险男职工配偶享受 生育保险待遇情况证明》； 6.在非协议医院生育的提供经批准的《泸州市生育保险非定点医疗机构生育申请表》。
社保局电话：2364790