桂林市生育保险待遇申请表1
单位
名称
单位编号
单位
性质
□机关□事业拔款□企业□事业自收自支
姓名性别年龄医保证号
医院名称就诊
时间
至
申请项目□女职工分娩□男方补助□放环□取环□绝育（结扎）□复通术
□人流□计划内流产□住院保胎失败流产□异位妊娠（宫外孕）□葡萄胎
发票金额企业及事
业自收自
支单位
填写
产假
顺产产假
2012.4.28前90天
2012.4.28前98天
剖宫产
15天
产假总
天数
双胎生育15天
转账
信息（参保人本人银行账号）开户银行
□工行□农行□建行□交行□商行□中行
□邮储□其它（非信用社）
账号联系电话
申请
单位
意见经办人签名：单位盖章：年月日
注：报帐时需携带的材料
1、女职工分娩：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、准生证、巨大儿提供出生证；
2、男方补助：男女双方身份证、现金发票、出院证、准生证、女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明；失业证；女方没有享受待遇的其它证明）、单位意见栏中写明女方姓名及基本情况；
3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结；
4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供准生证、计划外流产提供结婚证；
5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。

以上所有报账必须提供发票原件(非医保刷卡记账发票或复印件)，其余材料为原件及复印件。