参保人员生育保险待遇申报表
缴费单位名称 单位性质 个人编号 职工身份证号 就诊医院 是否晚育 胎儿数 是否办理独子证 配偶姓名 单位编号 企业（ ）； 机关或参公事业（ ）；全额事业（ ）； 差额事业（ ）；自收自支（ ）；其他（ ） 姓名 生育或计 划生育 时间 性别 年 第几孩 配偶身份证号 月 日
皮埋术 皮埋取除术 并发症补助
人工受精或 试管婴儿付或享受金 额(具体金额)
职工本人承诺：以上项目真实有效，若与实际情况不符，愿承担相关责任。 职工本人签名： 单位意见: 单位意见 （盖章） 时间： 年 月 日
经办人： 审核人： 联系电话： 申报时间： 年 月 日 注：1、参保人员按政策规定发生生育或实施计划生育手术申报生育保险待遇时，由用人单位在 1年内申报待遇并填写申报表。类别请在相应栏目内打“√”。 2、表中各栏目须填写准确完整，用人单位意见栏中单位意见、经办人、审核人签章完整，加 盖单位印章。因申报有误或不实造成的后果由单位承担相关责任。 3、该表一式两份，单位及社保机构各留一份。
配偶《就业失业登记证》或《就业创业证》编号 生育或计划生育类别 顺产 难产 剖宫产
妊娠4个月以下流 产 妊娠4个月以上 （含4个月）、7 个月以下流产 怀孕7个月（含7 个月）以上流产 是否参加城乡居 民医保或享受其 他形式的政策优 惠和减免
放置宫内节育器 摘取宫内节育器 输卵管结扎术
输精管结扎术 输卵管复通术 输精管复通术 已支付或享受项目 (具体项目)