更衣室
设从业人员更衣室（场所）、更衣柜，设有洗手消毒设施
有□无□
加工用水
水质符合国家《生活饮水卫生标准》
符合□未检验□不符合□
原料采购
原料采购由专人采购、专人验收、并妥善保管，采购渠道规范
是□否□
采购肉品索取检验检疫合格证明，并建立台帐
有□无□
采购食品索取卫生许可证、营业执照及合格证明，并建立台帐
有□无□
是□否□
学校食堂卫生安全
食堂厨房
厨房地面以耐磨防滑、不渗水、易清洗材料铺设，有适当坡度
是□否□
墙壁采用浅色、无毒、不渗水材料覆涂或地面以上贴有1.5m以上高度的瓷片墙裙、天花板用无毒涂料覆涂
是□否□
食堂操作流程布局
加工场所按原料、半成品、成品的顺序予以布局，设蔬菜、肉类专门清洗区
是□否□
有食品原料存放间、预处理间、切配间、加工操作间、分菜间或出售专间（规模较小的幼儿园食堂可不设食品存放间）
饭菜质量
提供给学生的饭菜质量良好，待售饭菜有防蝇等防护设施，隔夜饭菜妥善处理
是□否□
学校商店食品安全
食品质量
及时清理过期食品，不销售过期、变质、伪劣或“三无”食品
是□否□
食品采购
采购的食品符合质量安全标准，索取卫生许可证、营业执照及合格证书，并建立台帐
是□否□
食品存放
采购人员经过相关培训，具备食品质量验收辨别的基本常识
有□部分有□无□
厨具餐具洗消
有消毒、保洁设施能发挥实际作用，厨具、公用餐具经有效消毒并保洁
是□否□
食堂餐厅
设供用餐者使用的洗手设施
有□无□
冷藏设施
有足够数量的冰箱（柜），生食和熟食分开存放并有明显标志
有□无□
三防设施
配备纱门ห้องสมุดไป่ตู้纱窗或风幕机
有□无□
木门下端装有金属防鼠板
有□无□
下水道出口处有金属隔栅
有□无□
是□否□
学校周边食品安全
流动摊贩
干净卫生，食品不与其他商品混放，设有冷藏设施
经常有□偶尔□无□
饮食店
学校附近是否经常有非法的流动饮食、食品摊贩聚集
严重□个别□未发觉□
食品商店
学校附近饮食店的卫生安全隐患情况
严重□个别□未发觉□
食品作坊
学校附近食品加工作坊的食品安全隐患情况
严重□个别□未发觉□
集中供应的食品
附件：学校食品安全检查表
学校名称：
检查时间：
环节
项目
自查内容
自查情况及说明
食品安全管理
制度
学校食品安全岗位责任制度
有□无□
校长为学校食品安全第一责任人
是□ 否□
食品中毒报告制度
有□无□
学校商店食品采购索证索票管理制度
有□无□
食堂卫生管理制度（包括初加工间、切配间、烹调间、售菜窗口、仓库、厨餐具消毒保洁、从业人员个人卫生、环境卫生等）
有□无□不健全□
人员
食品安全（卫生）管理制度
有□无□
专（兼）职食品安全（卫生）管理人员
有□无□
证件
学校食堂的卫生许可证（有效）
有□无□
学校商店的卫生许可证（有效）
有□无□
学校商店的工商营业执照（有效）
有□无□
食堂、商店从业人员持有健康证，建有档案并培训合格（有效）
有□部分有□无□
食堂环境
食堂周边20m以内无污染源、环境整洁
向学校集中供应的食品（饮用水、用餐）种类
集中供应食品（饮用水、用餐）的企业名称
其他情况
经营方式
学校商店食堂是否承包经营
是□ 否□
监管情况
学校商店食堂是否有被食品安全监管部门处罚
有□ 无□
填表说明：根据检查情况在□内填√或×，可用文字在所属栏目内注明情况。