粒细胞减少或缺乏的 持续时间（t）
IgG水平
T细胞亚群计数 （ CD4+T）
• N计数＜ 500×106/L，感染易感性显著增加； • N计数＜ 100×106/L，粒细胞相关性免疫防御
机制几乎完全丧失。
• 10d＜t≤3周：细菌感染的风险明显增多； • t＞3周：真时感染的易感性显著增加,尤 其是荚膜菌感染。
3. 肺栓塞
4. 急性肺水肿
5. 药物性肺损伤： 抗肿瘤药物、胺碘酮、苯妥英钠、卡马西平、
柳氮磺胺吡啶等 6. 其他：肺泡内出血、尿毒症、移植排斥反应、白
细胞输液凝集反应等
化疗药物引起的弥漫性肺泡损伤(Diffuse alverolar damage DAD) 是肿瘤化疗后少见的临床急症，发生率约 为0.03%~3%，临床表现类似于AIP，多在用药3个月之内 发生，临床表现包括干咳、呼吸困难、胸膜或胸骨下方痛、 发热、呼吸浅快、限制性通气功能障碍和低氧血症等。听 诊可闻及双肺啰音，偶见气胸和纵隔气肿等并发症。病情 严重的患者很快发展为急性呼吸衰竭。易与一些表现为两 肺弥漫性病变的感染相混淆，死亡率高达72%。
• 特异性免疫机制损害：体液免疫缺陷（多发性骨髓瘤、 慢淋、获得性低球蛋白血症等）；细胞免疫缺陷（淋巴 瘤、AIDS、器官移植、长期激素治疗者等）；联合免疫 缺陷。
特异性免疫缺陷
T细胞缺陷 B细胞缺陷 粒细胞缺乏
常见原因
相关感染
AIDS、先天性T细胞缺陷、淋巴瘤 、 结结节节病病 、 病 毒 感 染 、 结结缔缔组 织病 、 器器官官移移植植后、使用激激素素后
金黄色葡萄球菌、念珠菌、链球菌
粒细胞杀伤作用受损 慢性肉芽肿症、髓过氧化物酶缺陷
金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、念珠 菌、曲霉菌、球拟酵母菌
补体缺乏
解剖学结构异常 （物物理理屏屏障障破破坏坏）
先天或获得性缺乏 脾脾切切除除术术后后
金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门 菌、二氧化碳嗜纤维菌
静瓣膜脉功或能尿不道全置、管吻、合切口开瘘、黏膜溃疡、定植病原、院内耐药菌
【1】 Betts RF, Chapman SW, Penn RL, et al. [M ]. 5 th ed. Philadelphia: Lip2p incottWilliams &Wilkins, 2003.
非特异性免疫损害如粒细胞减少或缺乏、补体缺陷、脾切 除、动静脉置管等情况，以细菌性感染为主，抗生素经 验性治疗是临床常用策略。
• ≤500 ×106/L: 细菌性肺炎、结核(典型) 、 Kaposi肉瘤；
• ≤200 ×106/L: PCP、结核(不典型)、隐球菌、 弓形虫感染、淋巴瘤；
• ≤50×106/L: CMV、非结核分枝杆菌。
临床医生遇到ICH患者出现发热、肺部浸润时思 路不应仅局限在感染上，不断地更改抗感染治疗方 案，而应该首先排除非感染性因素的存在。
按基础状态分：
• 原发疾病：各种免疫缺陷症、AIDS等 ； • 损伤免疫功能的疾病：如实体肿瘤、白血病、淋巴瘤、
骨髓瘤等； • 医源性免疫防御机制损害：免疫抑制药物、细胞毒药物、
大剂量激素、放射线治疗、手术、器官移植等。
按发生机制分：
• 非特异性免疫机制损害：天然屏障破坏、吞噬细胞减少、 补体缺乏及功能缺陷等 ；
功能缺陷 、镰状细胞贫血
弯曲弧菌、贾第鞭毛虫
白血病、化疗、AIDS、Felty综合征 肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡
(类风湿关节炎合并脾肿大和白细胞 萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、
减少)、药物毒性
曲霉菌、念珠菌、其他真菌
非特异性免疫缺陷
粒细胞趋化性受损
糖尿病 、酒精中毒、尿毒症 、何杰 金病、创伤(烧伤) 、结缔组织病等
特异性免疫损害如淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、 骨髓瘤、淋巴细胞白血病等疾病，极易出现特殊病原体 （病毒、PCP、结核、寄生虫等）感染，除非病情危 重，一般应在明确病原学诊断后采取目标治疗，而非 首选经验性治治疗。
免疫缺陷严重程度的不同对临 床判断好发病原菌具有一定的指 导意义。
粒细胞水平
ICH、发热、胸闷、两肺病变时
30%
非感染 性因素
放射性肺损伤、肿瘤肺 部浸润、肺栓塞、肺水
肿等
70% 感染
1. 放射性肺损伤：放射野愈大、剂量愈高、完成放射治
疗时间愈短，则放射性肺损伤发生率愈高，患者近期有 明确的放疗病史，诊断相对容易。
2. 肿瘤肺部浸润：如癌性淋巴管炎；白血病患者白细胞
肺部浸润主要见于急性单核细胞性白血病和慢性淋巴细 胞性白血病,发生率20% ～25%。非霍奇金淋巴瘤、霍奇 金淋巴瘤引起肺部浸润比率分别为10%和20%～30%。
由于ICH患者并发肺部感染病情重且极易恶化，常在 时间上不容许反复更换经验性抗感染治疗方案。
多种经验性治疗药物的大量使用又加重了ICH患者的 重要器官功能的损害，加速了患者发生MODS的进程。 多种因素导致了ICH肺部感染的高病死率。
目前仍是我国肺部感染临床诊治的难点和热点问题。
非特异性免疫
胞内菌感染(李斯特菌、军团菌、 分支杆菌) 、疱疹病毒、水痘- 带 状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、 寄生虫
骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、手 真菌( PCP、念珠菌、隐球菌) 、 术骨后髓瘤、肝硬急化性、淋烧烧巴伤伤细、胞肠白血道病疾病、 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门 先天性或获得性丙球蛋白缺乏、脾 菌、寄生虫(类圆线虫、弓形虫) 、
呼吸内科 刘红艳
随着器官移植的开展,实体肿瘤化放疗,免疫抑制剂广 泛使用,免疫抑制患者( ICH)不断增多,感染成为影响这 类患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感染 最常见，成为呼吸内科临床医生在日常诊治工作中经 常会遇到的问题。
目前临床对于ICH肺部感染多采取经验性抗感染治疗， 处置颇为混乱，没有规范可循。
• 物理屏障：皮肤、呼吸道黏膜等天然屏障； • 体液因子：血清中的溶菌酶、补体、干扰素等； • 细胞成分：粒细胞、巨噬细胞、NK细胞等免疫效应细胞。
特异性免疫
• T细胞介导的细胞免疫：Th(CD4+)、Tc/Ts (CD8+) 、Tdth、Tm等； • B细胞介导的抗体反应：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE、IgD等。