肺部感染病人的护理查房病史概述:患者, 1 床余良云,男性,76 岁,退休,因发热、咳嗽、咳痰、神志障碍10 余天,再发加重伴气促 4 天入院。
入院体查:T38 ℃, P99 次 /分, R42 次 /分 Bp170/86mmHg,神志呈浅昏迷状,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm ,对光反射迟钝,口唇发绀,呼吸急促,双下肺呼吸音粗,可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音,双下肢稍浮肿。
骶尾部有一2×3cm2不明压疮,辅助资料:我院CT 示肺部改变,考虑肺部感染,胆囊结石,头颅CT 示皮层下动脉硬化型脑病,血气示: PH 7.475 , Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/l,SO2 70%,血生化示:k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮)18.1mmol/l,Cr(血肌酐)231.1mmol/l,GLU (血糖) 24.63mmol/l血常规: WBC 6.47×109/L、N(中性粒细胞)92.31% 、 L (淋巴细胞)3.62% ;心电图示窦性心动过速,I 度房室传导阻滞,T 波异常,右房增大。
入院诊断:1、肺部感染2、 2 型糖尿病3、高血压病( 3 级)极高危组4、脑梗塞后遗症期5、低钾高钠血症诊疗计划:1 完善三大常规,肝肾功能,血气,痰培养+药敏等相关检查。
2应用哌拉西林抗感染,予以氨茶碱、地塞米松解痉平喘、盐酸溴已新化痰,沐舒坦雾化吸入化痰,雷米替丁( 6 月 22 号停止)护胃于补液等对症处理。
3 告病危,监测生命体征Q1H ,记 24 小时出入量4 胰岛素 6U 皮下注射于早、中、晚餐前,KCL20ml 注入 Q4 h.4 予以留置胃管 (于 24 号拔出)尿管5请心内科、神经内科会诊。
二病情简介: 6 月 21 日入院当天 :检查结果回报: WBC16.82g/L N 90.7% 、 L5.4% ,提示感染;血气分析示 PH 7.595 , Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg HCO3-30.5mmol/l BE-8.9mmol/l , SO2 77.7% ,提示代谢性碱中毒、Ⅰ型呼吸衰竭;凝血功能正常;肝功能示:TB (总胆红素)27.1mmol/l DB(直接胆红素)14umol/l稍偏高,考虑感染可能性大;电解质示K+2.36mmol/l Na+153.9mmol/l提示低钾高钠血症;肾功能示BUN17.1mmol/l Cr185umol/l提示肾功能不全,考虑糖尿病肾病可能性大;CRP ( C 反应蛋白) 22.21mg/ml, 提示感染,且疾病处于活动期。
因无法进食,大小便失禁,予以留置导尿管胃管,予以鼻饲补钾。
护理诊断:1清理呼吸道无效:与患者意识障碍导致咳嗽无效,不能咳嗽有关2体温升高:与感染有关3潜在并发症:感染性休克4潜在并发症:糖尿病酮症酸中毒1清理呼吸道无效相关因素:与患者意识障碍导致咳嗽无效,不能咳嗽有关预期目标:患者意识改变,能咳出痰液1)环境:维持合适的室温( 18-20 ℃)和湿度( 50 % -60 %)以充分发挥呼吸道的自然防御功能,注意通风。
2) 饮食的护理:给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食,每天饮水1500ml以上,足够肺部感染病人的护理查房病史概述:患者, 1 床余良云,男性,76 岁,退休,因发热、咳嗽、咳痰、神志障碍10 余天,再发加重伴气促 4 天入院。
入院体查:T38 ℃, P99 次 /分, R42 次 /分 Bp170/86mmHg,神志呈浅昏迷状,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm ,对光反射迟钝,口唇发绀,呼吸急促,双下肺呼吸音粗,可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音,双下肢稍浮肿。
骶尾部有一2×3cm2不明压疮,辅助资料:我院CT 示肺部改变,考虑肺部感染,胆囊结石,头颅CT 示皮层下动脉硬化型脑病,血气示: PH 7.475 , Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/l,SO2 70%,血生化示:k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮)18.1mmol/l,Cr(血肌酐)231.1mmol/l,GLU (血糖) 24.63mmol/l血常规: WBC 6.47×109/L、N(中性粒细胞)92.31% 、 L (淋巴细胞)3.62% ;心电图示窦性心动过速,I 度房室传导阻滞,T 波异常,右房增大。
入院诊断:1、肺部感染2、 2 型糖尿病3、高血压病( 3 级)极高危组4、脑梗塞后遗症期5、低钾高钠血症诊疗计划:1 完善三大常规,肝肾功能,血气,痰培养+药敏等相关检查。
2应用哌拉西林抗感染,予以氨茶碱、地塞米松解痉平喘、盐酸溴已新化痰,沐舒坦雾化吸入化痰,雷米替丁( 6 月 22 号停止)护胃于补液等对症处理。
3 告病危,监测生命体征Q1H ,记 24 小时出入量4 胰岛素 6U 皮下注射于早、中、晚餐前,KCL20ml 注入 Q4 h.4 予以留置胃管 (于 24 号拔出)尿管5请心内科、神经内科会诊。
二病情简介: 6 月 21 日入院当天 :检查结果回报: WBC16.82g/L N 90.7% 、 L5.4% ,提示感染;血气分析示 PH 7.595 , Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg HCO3-30.5mmol/lBE-8.9mmol/l,SO2 77.7%,提示代谢性碱中毒、Ⅰ型呼吸衰竭;凝血功能正常;肝功能示:TB (总胆红素)27.1mmol/l DB(直接胆红素)14umol/l稍偏高,考虑感染可能性大;电解质示K+2.36mmol/l Na+153.9mmol/l提示低钾高钠血症;肾功能示BUN17.1mmol/l Cr185umol/l提示肾功能不全,考虑糖尿病肾病可能性大;CRP ( C 反应蛋白) 22.21mg/ml,提示感染,且疾病处于活动期。
因无法进食,大小便失禁,予以留置导尿管胃管,予以鼻饲补钾。
护理诊断:1清理呼吸道无效:与患者意识障碍导致咳嗽无效,不能咳嗽有关2体温升高:与感染有关3潜在并发症:感染性休克4潜在并发症:糖尿病酮症酸中毒1清理呼吸道无效相关因素:与患者意识障碍导致咳嗽无效,不能咳嗽有关预期目标:患者意识改变,能咳出痰液1)环境:维持合适的室温( 18-20 ℃)和湿度( 50 % -60 %)以充分发挥呼吸道的自然防御功能,注意通风。
2) 饮食的护理:给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食,每天饮水1500ml以上,足够肺部感染病人的护理查房病史概述:的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复,利于痰液的稀释和排出。
3)雾化吸入和胸部叩击4)机械吸痰:每次吸引的时间少于15s 两次抽吸的时间大于3min 吸痰动作要迅速、轻柔,在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度,避免吸痰引起的低氧血症,严格无菌操作,避免呼吸道交叉感染5)用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物,静滴口服、雾化吸入,掌握疗效和不良反应。
评价:患者神志清楚,能回答问题,但吐词不清,无明显气喘、咳嗽、咳痰2体温升高相关因素:与感染有关预期目标:患者的体温维持在正常范围1)降温:可采用物理降温或药物降温的方法。
2)休息:休息可减少能量的消耗,有利于机体的康复。
需室温适宜、环境安静、空气流通等。
3)饮食:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。
提高机体的抵抗力。
给病人多喂水,每日 2500 - 3000ml ,以补充高热消耗的大量水分,并促进毒素和代谢产物的排出。
4)保持清洁与舒适:①加强口腔护理,应保持口腔清洁:②加强皮肤护理,退热期往往大量出汗,应随时擦干汗液,更换衣服和床单,防止受凉,保持皮肤的清洁干燥,对于长期持续高热卧床者,要注意防止压疮的发生。
7) 加强病情观察:观察体温,并观察其热型及临床过程,伴随症状、治疗效果等5)用药的护理:遵医嘱使用抗生素,观察疗效和不良反应。
评价: 6 月 22 日 T37.3 ℃,未出现高热现象3潜在并发症相关因素:感染性休克预期目标:患者感染得到有效控制,未出现休克1)病情监测 :a 生命体征,有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热,呼吸困难等。
B 体位:病人取中凹位,抬高头胸部20 。
抬高下肢约30 。
有利于呼吸和静脉血回流。
2)吸氧 :给予高流量吸氧维持PO2 ﹥ 60mmhg ,改善缺氧状况3)补充血容量:建立两条静脉通道,给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量,降低血液粘滞度,防止弥漫性血管内凝血。
4)用药的护理:给予多巴胺、可拉明等血管活性药物5)控制感染6)纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
评价: 7 月 2 号呼吸尚平稳,双下肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿性啰音4 潜在并发症:糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷相关因素:与患者 2 型糖尿病有关预期目标:患者血糖得到有效的控制1)预防措施 :定期监测血糖,合理用药,不要随意减量或停用药物;保证充足的水分摄入。
2)病情监测:密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象,严密观察和记录病人的生命体征、神志、 24h 液体出入量等的变化,遵医嘱定时监测血糖变化,及时准确做好各种检验标本的采集和送检。
3)急救配合与护理:立即开放两条静脉通路,准确执行医嘱,确保液体和胰岛素的输入,病人绝对卧床休息,注意保暖,予以低流量吸氧,加强生活护理,注意皮肤、口腔护理评价: 6 月 28 到 7 月 2 日血糖控制可压疮的护理:1,定期翻身、减压,睡气垫床,强调体位及翻身,经常更换体位每2~ 3 小时翻身 1 次,使用压疮防治气垫床。
2 保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节,同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。
3局部护理:每天清除疮面坏死组织,彻底清洁消毒,换药前,操作者戴无菌手套,用无菌棉球从伤口中心环形向外消毒。
每天换药时用20 ml 注射器先后抽取3% 双氧水,和生理盐水以2 ml/s 速度推出水流,由疮面中心点环形向外冲洗反复冲洗,直至伤口清洁再用碘伏消毒,涂抹上烧伤湿润膏,最后用敷料包扎。
4 除局部换药外,配合红外线照射:照射距离离患处约30 cm , 1 ~ 2 次 /d,30 min/ 次。
照射时应随时观察局部情况,以防烫伤。
5重点加强营养支持:主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。
注意调配食物,促进食欲;鼓励患者多进食,以增强患者的抵抗力,促进伤口愈合。
多吃些牛奶、豆奶、鸡、鱼等高蛋白食物和新鲜水果、蔬菜,必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。
胃管护理1胃管口用纱布包裹后夹住,防止胃内液体流出。