注意缺陷-多动障碍(A D H D)评估表编号：注意缺陷-多动障碍（ADHD）评估表—父母问卷（共2页）姓名_________ 性别____ 年龄____ 年级______ 出生日期________ 填表日期________提示：在填写此表格时，请根据你的孩子过去６个月的行为举止来认真填写此表格。

此评估建立于当你的孩子――用药期间――非用药期间――不肯定症状从不偶尔经常频繁1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误0 1 2 3 2在学习工作或活动时，注意力难以持久0 1 2 33.与之对话时，心不在焉，似听非听0 1 2 34.不听从指令而难以完成各项工作和任务（并非因为不理解教导所致）0 1 2 35.难以完成或组织各项工作和活动0 1 2 36.逃避、不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的工作或活动0 1 2 37.遗失作业或活动所需要的东西，如玩具，作业本，铅笔或课本0 1 2 38.易因声音或其它外界刺激而分心0 1 2 39.遗忘日常活动0 1 2 310.手或足有很多小动作，或在座位扭动0 1 2 3 11在要求安坐的场合擅自离开座位0 1 2 312.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下0 1 2 313.不能安静地参加游戏或活动0 1 2 314.似被发动机驱动地一刻不停地活动0 1 2 315.讲话过多0 1 2 316.在他人问题还没问完时就急于回答0 1 2 317.难以静侯轮换0 1 2 318.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动0 1 2 319.与成人争论0 1 2 320.发脾气0 1 2 321.经常拒绝大人的要求或不听规劝0 1 2 3 22故意激怒他人0 1 2 323.把自己的过错或无礼归咎于他人0 1 2 324.易被他人激怒或烦扰0 1 2 325.生气或愤恨0 1 2 326.不屑一顾或冷漠0 1 2 327.恃强凌辱弱，威胁或恐吓他人（如：坑别人）0 1 2 328.攻击行为0 1 2 329.为脱离烦恼或逃避责任而说谎0 1 2 330.未经批准逃学0 1 2 331.对人残忍0 1 2 332.偷窃有价值的东西0 1 2 333.故意损毁公物或他人的财产０１２３34.使用可致严重伤害的武器如棒，刀，砖，枪等0 1 2 335.残忍对待动物0 1 2 336.纵火以至造成损害0 1 2 337.擅自闯入他人的房屋，商铺，汽车0 1 2 338.未经允许而夜归0 1 2 339.半夜离家出走0 1 2 340.强迫他人进行性活动0 1 2 341.恐慌，焦虑，或担心0 1 2 342.因害怕犯错而不敢尝试新事物0 1 2 343.自觉无用或自卑0 1 2 344.自责，内疚0 1 2 345感到孤独\不受欢迎\或不被别人喜欢：抱怨“没人喜欢我”0 1 2 346.伤心，难过，抑郁0 1 2 347.多愁善感0 1 2 3学习成绩与社会职能分数优秀优良一般差很差48.总体成绩（如：总评） 1 2 3 4 549.语文 1 2 3 4 550.英语 1 2 3 4 551.数学 1 2 3 4 552.与父母关系 1 2 3 4 553.与兄弟姐妹关系 1 2 3 4 554.与同学关系 1 2 3 4 555.参加集体活动（如：团队精神） 1 2 3 4 5父母评语：以下为工作人员所填问题1－9中得分为2或3共几项：----------------------------------------------------------------- 问题10－18中得分为2或3共几项：-------------------------------------------------------------- 问题1－18中共有几项阳性症状------------------------------------------------------------------- 问题19－26中得分为2或3共几项：-------------------------------------------------------------- 问题27－40中得分为2或3共几项：-------------------------------------------------------------- 问题41－47中得分为2或3共几项：-------------------------------------------------------------- 问题48－55中得分为4或5共几项：-------------------------------------------------------------- 学习成绩平均得分-------------------------------------------------------------------------------------编号：注意缺陷-多动障碍（ADHD）评估表—教师问卷（共2页）学生姓名_____________ 性别______ 年级________ 老师姓名__________ 科目__________提示：请根据孩子入学以来或者最近6个月的举止行为来认真填写此表格。

此评估建立于当你的孩子――用药期间――非用药期间――不肯定症状从不偶尔经常频繁1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误0 1 2 32.在学习工作或活动时，注意力难以持久0 1 2 33.与之对话时，心不在焉，似听非听0 1 2 34.不听从指令而难以完成各项工作和任务（并非因为不理解指令）0 1 2 35.难以完成或组织各项工作和活动0 1 2 36.逃避，不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的工作或活动0 1 2 37.遗失作业或活动所需要的东西，如玩具，作业本，铅笔或课本0 1 2 38.易因声音或其它外界刺激而分心0 1 2 39.遗忘日常活动0 1 2 310.手或足有很多小动作或在座位扭动0 1 2 311.在要求安坐的场合擅自离开座位0 1 2 312.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下0 1 2 313.不能安静地参加游戏或活动0 1 2 314.似被发动机驱动地一刻不停地活动0 1 2 315.讲话过多0 1 2 316.在他人问题还没问完时就急于回答0 1 2 317.难以静侯轮换0 1 2 318.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动0 1 2 319.发脾气0 1 2 320.经常拒绝大人的要求或不听规劝0 1 2 321.生气或愤恨0 1 2 322.不屑一顾或冷漠0 1 2 323.恃强凌辱弱，威胁或恐吓他人0 1 2 324.对他人躯体攻击0 1 2 325.为获得利益或逃避责任而说谎（如：“坑”别人）0 1 2 326.对人残忍0 1 2 327.偷窃有价值的东西0 1 2 328.故意损毁公物或他人的财产０１２３29.恐慌，焦虑，或担心0 1 2 3 30多愁善感0 1 2 3 31因怕犯错而不敢尝试新事物0 1 2 332.自觉无用或自卑0 1 2 333.自责，内疚0 1 2 334.感到孤独\不受欢迎\或不被别人喜欢：抱怨“没人喜欢我”0 1 2 335.伤心，难过，抑郁0 1 2 3 学习成绩优秀优良一般差很差36.阅读 1 2 3 4 537.数学 1 2 3 4 538.写作 1 2 3 4 5课堂行为及纪律平分优秀优良一般差很差39.与同学关系 1 2 3 4 540.听从指令 1 2 3 4 541.遵守课堂秩序 1 2 3 4 542.按时完成作业 1 2 3 4 543.组织技巧 1 2 3 4 5老师评语：以下为工作人员所填问题1－9中得分为2或3共几项：--------------------------------------------------------------------------问题10－18中得分为2或3共几项：-----------------------------------------------------------------------问题1－18中共有几项阳性症状----------------------------------------------------------------------------问题19－28中得分为2或3共几项：-----------------------------------------------------------------------问题29－35中得分为2或3共几项：-----------------------------------------------------------------------问题36－43中得分为4或5共几项：-----------------------------------------------------------------------学习成绩平均得分----------------------------------------------------------------------------------------------。