7.11（16:00 ） P5 有新发褥疮的危险：与局部皮肤长期受压等有关
I1 建立压疮评估单并评分，建立翻身卡，q2h翻身 I2 保持床单清洁平整干燥，及时更换衣服 I3 保持破损处干燥,骶尾部破损处碘伏涂BID O 7.22（11:00 ）无新发褥疮
7.11（16:00 ） P6 排尿形态的改变：与留置导尿有关
Hale Waihona Puke 合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理为宜 平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物
放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物 限制脂肪摄入量 适量选择优质蛋白质 增加膳食纤维摄入 增加维生素、矿物质摄入
提倡少食多餐，定时定量进餐
糖尿病患者运动指导
告知患者合理运动利于减低血糖，增强胰岛素敏感性，利于控制体重 及缓解高血压和高血脂，促进血液循环，改善心肺功能。 适宜运动人群：2型糖尿病,特别是肥胖者1型糖尿病稳定期轻度合并 症,可选小运动量 运动强度的确定：每周至少三次以上，视个人情况而定；每次运动＞ 20-30分钟，不超过一小时；运动强度：心率不超过170-年龄
糖尿病健康教育
1 2
3 4 5
增加患者对于疾病的认识
增强患者自我监测意识
提倡饮食控制
合理运动
遵医嘱正确用药及定期复查
增加患者对于疾病的认识
采取多种方法指导病人及家属增加对疾病知识的认识，如讲解，发放宣 传资料，放录像等方法。让病人及家属了解糖尿病病因，临床表现， 诊断与治疗方法，提高病人对疾病的依从性，使之以乐观的态度配合 治疗。
7.11（16:00 ） p4有坠床的危险：与自理缺陷有关
I1 患者卧床期间行床栏保护，家属陪护，家属安全教育并签字，建立高 危跌倒评估表，按时评估评分 I2 将床旁铃置于患者手边，加强安全管理 I3 保持病房明亮宽敞，合理放置热水瓶等危险物品
7.22（11:00） O ：患者未曾发生坠床跌倒等高危事件
I1 护理人员关心患者及家属，鼓励其表达内心感受，及时帮助患者解答 相关疑问，减轻患者焦虑。 I2 做好健康宣教，使病人了解糖尿病饮食，运动，药疗相关知识，并嘱 其学会自我监测及胰岛素自我注射方法，使病人了解疾病相关知识并 认识到糖尿病是可以得到有效控制的疾病，缓解患者焦虑，并使其以 科学乐观对待糖尿病。
增强患者自我监测意识
1.指导病人学习和掌握监测血糖，血压，体重指数的方法。 2.了解糖尿病的控制目标
监测
糖尿病监测1
名称
单位 增强患者 自我监测 意识
良好
一般
不良
空腹 非空腹
4.4-6.1 4.4-8.0
≤7.0 ≤
>7.0 >10.0
血浆葡萄糖
10.0
mmol/l
糖化血红蛋白 血压
% mmHg
治疗护理原则
1
2 3 4 5 健康教育 饮食治疗 运动疗法 药物治疗 自我监测
患者高家玉，男性，70岁，住院号:1011672 于2014年07月11日入院
主 诉：血糖升高10余年，突发摔倒、纳差伴发 热1天。
二、现病史：
患者10余年前体检发现血糖升高，一直未予正规诊治。 3年前因左下肢坏疽入院检查明确诊断为“2型糖尿病”， 目前使用阿卡波糖及二甲双胍降糖，平素饮食欠佳，血糖 监测欠佳。1月前在家不慎摔倒一次，当时检查未见明显 异常。1天前再次突发摔倒1次，伴有全身疼痛不适及颈部 活动障碍，同时出现纳差、发热。
7.20（08：00） O：病人对糖尿病相关知识有了一定的了解
<6.2 <130/80
6.2-8.0 <160/95
>8.0 > 160/95
糖尿病监测指标2
名称
单位
Kg/m2 男 女
良好
一般
不良
<25 <24
<27 <26 >4.5
≤1.1
>27 >26
体重指数
Kg/m2
总胆固醇
mmol/L
mmol/L
<4.5
>1.1
>6.0
<0.9
高密度脂蛋白 胆固醇
糖尿病饮食指导
7.7 （08：00） P4 知识缺乏，缺乏糖尿病自我护理知识
Ia解释糖尿病的一般发病机理，临床表现，常见并发症，治疗方 法及愈后。
Ib说明糖尿病的饮食管理，药物治疗与疾病康复的关系。
Ic解尿糖、血糖监测的意义及自行监测的方法。 Id讲解应用胰岛素等药物的目的及注意事项，取得病人的配合。
Ie指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。
三、既往史 平素身体健康状况一般， 3年前行左下肢截肢 术，1年前行右足大脚趾坏疽截趾术。否认药物、 食物过敏史。
体格检查
T：37.7℃ P：105次/分 R：22次/分 BP：135/73mmHg 体检：营养欠佳，平车入室，平卧体位，痛苦病容，神志 清 楚，查体不合作，偏瘦体型。臀部可见一长约3*2cm皮 肤破溃。
辅助检查
2014.07.11我院门诊查头颅CT检查示：1.两侧基底节区及 放射冠区多发性腔隙性脑梗塞；2.脑萎缩。椎体CT示：颈 椎退变，颈5/6椎间盘突出。脊柱CT示：腰1、2椎体结核并椎旁
脓肿，伴相应椎管狭窄
血常规示：WBC：8.3*10^9/L，NEUT%：82.2%， RBC:2.63*10^12/L，HGB:66g/L，PLT:285*10^9/L； 急诊八项示：GLU：17.33mmol/L，Na：125.6mmol/L，Cl： 93.1mmol/L。 7.20 末梢血糖3.0mmol/L-1
初步诊断
1 2型糖尿病
2 发热待查？ 4 脑梗塞脑萎缩 5中度贫血 6脊柱结核？
护理诊断
P1 血糖过高：与纳差﹑发热代谢紊乱有关 P2 自理缺陷：与左下肢﹑右足大脚趾截趾术有关 P3舒适的改变：与发热有关 P4 有坠床的危险：与左下肢﹑右足大脚趾截趾术有关 P5 有新发褥疮的危险：与局部皮肤长期受压等有关 P6 排尿形态的改变：与留置导尿有关 P7潜在并发症：低血糖 P8 营养失调：与纳差，血糖控制不佳有关 P9焦虑：与担心疾病预后有关 P10 知识缺乏:缺乏糖尿病相关知识有关
I1 I2 I3 I4
绝对卧床休息，心电监护，监测生命体征，及时发现病情变化。 “四送” 到床边，定时巡视病房 口腔护理，床上洗头，床上擦浴 嘱家属加强陪护
7.22（08:00）
0：自理缺陷
7.11 （08:00） P3舒适的改变：与发热有关
I1 ：遵医嘱予以物理降温，如降温添，温水擦浴 I2 ：保持皮肤清洁，及时更换衣被。 I3 ：定时监测体温变化情况。 I1 ：单人间，预防院内感染 O 7.22 （14:00） 体温波动在36.5-37.1 ℃
7.22（ 11:00）O ：家属能够正确认识疾病，并积极配合治疗，心理焦虑 减轻。
7.12（08:00 ） P10 知识缺乏:缺乏糖尿病相关知识有关
I1 ：解释糖尿病的一般发病机理，临床表现，常见并发症，治疗方法及 愈后。
I2 ：说明糖尿病的饮食管理，药物治疗与疾病康复的关系。 I3 ：解尿糖、血糖监测的意义及自行监测的方法。 I4 ：讲解应用胰岛素等药物的目的及注意事项，取得病人的配合。 I5 ：指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。 7.22（08:00 ） O：患者对疾病的认识性有所提高
7.20 (09：30 ) O :患者住院血糖3.0mmol/L
7.11（16:00） Ｐ8：营养失调—低于机体需要量
Ｐ8：营养失调—低于机体需要量 I1 ：遵医嘱予支持对症GIK白蛋白等 I2 ：鼓励患者定时定量进餐，饮食多样化 I3 ：监测体重及血生化指标 O ：7.18 患者饮食恢复正常。
7.12（16 :00） P9焦虑：与担心疾病预后有关
临床表现及并发症
共同特征高血糖，典型三多一少其它四肢麻木， 皮肤瘙痒等 急性并发症有：1.酮症酸中毒 2.高渗性昏迷 3.低血糖昏迷 4.急性感染 慢性并发症有: 1.血管病变 2.神经病变 3.糖尿病足等
实验室检查及诊断标 准
1. 血糖尿糖是诊断糖尿病主要依据，又是判断病情和疗效的 主要指标。空腹血糖正常值3.9-6.1mmol/L(70-110 mg/dL) 2.其它:OGTT 血浆胰岛素和C肽 糖化血红蛋白 3.诊断标准：糖尿病症状+随机血浆葡萄糖水平>=11.1mmol/L （200mg/dl),或FPG>=7.0mmol/L(126mg/dl),或 2hPG>=11.1mmol/L。需另行一天再做一次，予以证实。
7.11（16:00） P1 血糖过高：与纳差﹑发热代谢紊乱有关
I1 遵医嘱予以极化液降糖以及护胃治疗 I2 q2h测血糖或遵医嘱监测血糖 I3食欲好转后，制定饮食计划 7.21(08:00) O:患者血糖控制在3.0-21.0mmol/L
7.11（16:00） P2 自理缺陷：与左下肢﹑右足大脚趾截趾术有关
I1 ： 遵医嘱予以与留置导尿 I2 ： 建立导管脱落表，定时评估并记录，标识 I3 ：保持会阴部清洁，清洁尿道口BID I1 ：妥善固定，保持引流通畅，定时夹管，锻炼膀胱功能 O： 7.22（11:00 ）尿管无脱落
7.12（08:00 ） p7潜在并发症：低血糖
I1 血糖监测，及时发现低血糖的发生。告知患者及家属低血糖的临床表 现:如肌肉颤抖，心悸，出汗，饥饿感，紧张，焦虑，性格神志改变等 ，及时告知医护人员。 I2 低血糖急救措施：立即通知医生，清醒时给予含15g糖额糖水或饼干， 15分钟后复测血糖，若仍为低干血糖，继续补充上述食物一份。神志 不清者给予静注50%GS40—60ml，待患者清醒时，改进食米汤，面食 等。 I3 预防措施:健康宣教，告知正确服用降糖药物，不可随意更改，嘱患者 常备糖果或甜饼干，一旦发生低血糖症状及时通知护士，立即监测血 糖，及时得到处理。 I4 遵医嘱合理使用胰岛素等降糖药物