第19章 医疗护理文件的记录与保管
第二节 医疗文件的书写
二、医嘱单
（一）医嘱的种类及处理方法
◆ 临时医嘱：临时医嘱指医嘱有效时间在24小时以内，
应短时间或立即执行，通常只执行1次。如：地西泮10mg im st。 ◆ 处理方法： 需要即刻执行的医嘱（st），护士应当首 先执行；限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；临 时医嘱先执行后签字，执行后在临时医嘱单上注明执行时 间并签名。尚未执行或须次日执行的临时医嘱，应在护理 交班记录上注明，执行后按临时医嘱处理。
第一节 医疗和护理文件的记录和管理
二、医疗护理文件的书写要求
5.应当按照规定的内容书写，实事求是 6.记录日期统一采用公历制 7.白班、夜班的护理文件分别用蓝、红墨水
笔记录。眉栏、页码填写完整，格式规范， 记录连续，不留空格，记录者签全名，以 明确职责。
第19章 医疗护理文件的记录与保管
第一节 医疗和护理文件的记录和管理
名
19医疗护理文件的记录和保管
五、出入液量记录单 （一）目的 （二）内容 1.每日摄水量。 2.每日排出量 （三）方法 1.用蓝黑笔填写表格眉栏各项及页码。 2.记录要及时、准确
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第二节 医疗文件的书写
六、病 室 报 告 （一）书写要求 （二）书写顺序 1.先填写首页概括记录
确、字迹清晰。 5.严格查对制度。 6.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，
不得贴盖，涂改 7.下达医嘱及执行时间均用24时制记录
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第二节 医疗文件的书写
三、医嘱执行单
四、护理记录单
（一）一般患者护理记录单
1.眉栏 2.第一格日期 3.内容要记录患者病情、重要的治疗、检查
及时间、所给予的护理措施和效果等
4.新入院/转入患者 5.产妇产前 6.患者出院及转出 7.记录次数
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（二）危重患者护理记录单 1.记录内容 2.书写要求 3.“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”
栏 4.病情观察、护理措施及效果 5.每次记录后，记录者在“护士签名”栏签
按出院、转出患者、新入、转入顺序 2.再填写手术、危重患者 3.最后填写明日手术概括
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第二节 医疗文件的书写
七 、护 理 病 历
护理病历表格的组成：入院患者护理 评估表、住院患者评估表、标准护理计划 单、护理诊断/问题项目单、护理记录单、 健康教育计划单、患者出院计划单等
第19章 医疗护理文件的记录与保管
第一节 医疗和护理文件的记录和管理
医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是 医疗、教学、科研、医疗管理以及法律上的重要资料。
医疗和护理文件记录了患者在住院期间疾病的诊断、 治疗、护理、疾病的发展和转归，以及各项医疗护理措施 的实施情况，由医生和护士共同完成。
第19章 医疗护理文件的记录与保管
三、医疗护理文件的管理 （一）住院期间病案排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病案排列顺序 （三）保管要求
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第二节 医疗文件的书写
一、体温单
二、医嘱单 （一）医嘱的种类及处理方法 1.长期医嘱 2. 临时医嘱 3.备用医嘱 （1）长期备用医嘱（prn） （2）临时备用医嘱（SOS）
第章 医疗护理文件的记录与保管
第二节 医疗文件的书写
二、医嘱单
（一）医嘱的种类及处理方法
◆ 长期医嘱：长期医嘱指医嘱有效时间在24小时以上，当 医生注明停止时间后即失效。如：二级护理、普食、维生 素C 1.0tid
◆ 处理方法：由医生直接开在长期医嘱单上，办公班护士 将其分类转抄至各种执行单上，护士执行后在执行单上签 名。长期医嘱停止时，护士根据医嘱内容将医嘱停止后， 在“护士签名”栏内签名。
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第二节 医疗文件的书写
二、医嘱单
（一）医嘱的种类及处理方法
◆处理方法：
1）长期备用医嘱 按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后
在临时医嘱栏内记录1次，并签名，供下一班参考。 2）临时备用医嘱
12小时内有效，日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动 失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动 失效。临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名。如12小时 内未用，则用红笔在该项医嘱栏内写明“未用”两字，并在“执行者 签名”栏内签名。
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第二节 医疗文件的书写
二、医嘱单 （一）医嘱的种类及处理方法 ◆停止医嘱 ◆重整医嘱 ◆手术、分娩、转科医嘱 ◆出院、转科、死亡医嘱
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第二节 医疗文件的书写
（二）医嘱处理的注意事项 1. 先急后缓 2.一般情况下，护士不得执行口头医嘱 3.医嘱必须经有执照的医生签名后方可有效。 4.护士在执行医嘱时必须认真仔细、及时准
第19章 医疗护理文件的记录与保管
思考题 1.护士应如何正确地书写医疗护理文件？ 2.举例说明医嘱分为哪几类？各种医嘱应如
何正确处理？ 3.危重患者护理记录单应记录哪些内容？如
何正确记录？
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第二节 医疗文件的书写
二、医嘱单
（一）医嘱的种类及处理方法
◆备用医嘱：
1）长期备用医嘱（prn）： 长期备用医嘱指医嘱有效时间在24小时以上必要时用
2次执行之间有间隔的时间限制，如：曲马朵 50mg im q6h prn 。 2）临时备用医嘱（SOS）：
临时备用医嘱指医嘱在12小时内有效、必要时用、 只执行1次，过期未执行则失效。如地西泮5mg sos，曲 马朵50mg im sos。